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【摘要】 目的:研究低温疗法在全膝关节置换术后护理中的应用。方法：选取山东大学第二医院骨1科于2010年1月至2010 年10月期间行膝关节置换术患者50例, 每组25例。 随机分为A、B两组, A组使用冰袋进行冷敷镇痛，术后48h内间断冷敷, 每日2次, 每次0.5h;B组为术后48h内持续冷敷。采用视觉模拟评分(VAS) 于患者术后3h、6h、12h、24h、48h进行镇痛效果评定。结果：术后6-48h的VAS评分B组优于A组( P<0.05) 。结论：采用低温疗法能缓解膝关节置换术后疼痛, 持续冷敷优于每日2次间断冷敷。
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA or total knee replacement, TKR) 是近几年来开展的最有效的关节重建手术之一。该手术创伤大，术后护理要求较高。术后疼痛、肿胀和出血严重影响着患者的生活质量。我科于2010年1月至2010年10月期间对TKR术后患者采用持续冷敷, 效果满意, 现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我科2010年1～10月膝关节置换术后患者共62例,剔除冷敷禁忌症患者：包括：心脏血管疾病、高血压、周边血管障碍、糖尿病、风湿症的患者，局部失去知觉者，有雷诺氏现象者, 某些血管炎或免疫低下的患者，对冷特别敏感者，对冷忍受度低者。剩余有效样本50例, 随机分为A、B两组，每组各25例。A组冰袋间断冷敷, 每日2次, 每次0.5小时。B组采用持续冷敷，冷敷装置采用北京恒邦科技开发有限责任公司生产的P&C-A型冷敷毯。两组病例在性别、年龄、体重的差异无统计学意义。
1.2 方法
膝关节置换术后绷带包扎，包扎松紧适宜, 避免因过紧而影响患肢血运引起肢体肿胀。A组术后48h内应用冰袋间断冷敷, 每日上下午各1次, 每次30min；B组在术后48h内应用冷敷毯持续冷敷,。冷敷期间密切观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运的情况。
1.3 观察指标
镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS) 进行评定, 将疼痛由弱到强分为10分。0为完全无痛, 10为最严重疼痛。患者于术后3h、6h、12h、24h、48h在VAS评定尺上的相应位置上画圈记录疼痛程度, 并进行独立样本t检验，p＜0.05为有统计学差异。
2 结果
术后3h、6h、12h、24h和48h的VAS评分见表2。术后3h评估时, 两组的疼痛程度差异不明显。术后6- 48h, 两组疼痛评分的差异有统计学意义, B组VAS评分优于A组。
表一：两组不同时段疼痛评分比较
3 讨论
3.1 冷敷镇痛的意义和机理
低温疗法是将比人体体温低的物理因子作用于患部而进行治疗的一种方法。手术造成的血管损伤、扩张充血、微小血栓导致微循环不畅, 中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润, 损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多, 使组织间胶体渗透压增高, 引起组织发生水肿, 进而加重疼痛。冷冻疗法可以减少白细胞与血管内皮细胞之间的相互作用，而明显降低肌肉挫伤后的毛细血管通透性，从而减轻肿胀[1]。术后给予局部冷敷，可以利用人体对低温的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出；并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成，减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛[2]。
3.2 持续冷敷的优势
持续性低温疗法是最近几年兴起的一种全新的疗法。全膝置换术后，发生肿胀及疼痛的患者很多, 持续性冷敷有明显的优势[3]。当间断冷敷结束后由于周围组织热量传递使之升温，血管处于舒张状态，使破裂的小血管出现二次出血，导致局部组织出血疼痛加重[4]。
本研究结果显示，术后3h两组冷敷镇痛效果无明显差异。术后6- 48h,持续冷敷的镇痛效果均优于间断冷敷。术后12小时文献显示，当人体组织温度持续低于10℃时会对人体造成伤害[5]。而关节表面皮肤大于20℃时候，患者关节内温度无明显下降[6]。在该研究中，我们将持续冷敷温度设定为15℃以期取得最好的冷敷效果。而持续冷敷过程中最优温度选择仍有待于进一步研究。
参考文献
[1] Nicole DD, John T, Eileen R. Ice reduce edema: a study of microvascular permeability in rats [J]. Journal of Bone& Joint Surgery,2002,84-A(9):1573-1578.
[2] 黄芳艳. 冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会[ J] . 医学文选,2003, 22( 5) : 755-756。
[3] 张俊,蒋垚.全膝置换术后的持续性冷冻法[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2007,11（4）：748-749.
[ 4] 王俊荣, 牛清.半月板损伤关节镜术后两种冷敷方法的效果观察[ J] .齐鲁护理杂志, 2005, 11( 12) : 1751-1752.
[5] Zemke JE, Andersen JC, Guion WK. Intramuscular temperature responses in the human leg to two forms of cryotherapy: ice massage and ice bag. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:301-7.
[6] Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, Detwiler K, Petersen HA. Cryotherapy:an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy. Am J Sports Med 2001;29(3):288-91.
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA or total knee replacement, TKR) 是近几年来开展的最有效的关节重建手术之一。该手术创伤大，术后护理要求较高。术后疼痛、肿胀和出血严重影响着患者的生活质量。我科于2010年1月至2010年10月期间对TKR术后患者采用持续冷敷, 效果满意, 现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我科2010年1～10月膝关节置换术后患者共62例,剔除冷敷禁忌症患者：包括：心脏血管疾病、高血压、周边血管障碍、糖尿病、风湿症的患者，局部失去知觉者，有雷诺氏现象者, 某些血管炎或免疫低下的患者，对冷特别敏感者，对冷忍受度低者。剩余有效样本50例, 随机分为A、B两组，每组各25例。A组冰袋间断冷敷, 每日2次, 每次0.5小时。B组采用持续冷敷，冷敷装置采用北京恒邦科技开发有限责任公司生产的P&C-A型冷敷毯。两组病例在性别、年龄、体重的差异无统计学意义。
1.2 方法
膝关节置换术后绷带包扎，包扎松紧适宜, 避免因过紧而影响患肢血运引起肢体肿胀。A组术后48h内应用冰袋间断冷敷, 每日上下午各1次, 每次30min；B组在术后48h内应用冷敷毯持续冷敷,。冷敷期间密切观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运的情况。
1.3 观察指标
镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS) 进行评定, 将疼痛由弱到强分为10分。0为完全无痛, 10为最严重疼痛。患者于术后3h、6h、12h、24h、48h在VAS评定尺上的相应位置上画圈记录疼痛程度, 并进行独立样本t检验，p＜0.05为有统计学差异。
2 结果
术后3h、6h、12h、24h和48h的VAS评分见表2。术后3h评估时, 两组的疼痛程度差异不明显。术后6- 48h, 两组疼痛评分的差异有统计学意义, B组VAS评分优于A组。
表一：两组不同时段疼痛评分比较
3 讨论
3.1 冷敷镇痛的意义和机理
低温疗法是将比人体体温低的物理因子作用于患部而进行治疗的一种方法。手术造成的血管损伤、扩张充血、微小血栓导致微循环不畅, 中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润, 损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多, 使组织间胶体渗透压增高, 引起组织发生水肿, 进而加重疼痛。冷冻疗法可以减少白细胞与血管内皮细胞之间的相互作用，而明显降低肌肉挫伤后的毛细血管通透性，从而减轻肿胀[1]。术后给予局部冷敷，可以利用人体对低温的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出；并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成，减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛[2]。
3.2 持续冷敷的优势
持续性低温疗法是最近几年兴起的一种全新的疗法。全膝置换术后，发生肿胀及疼痛的患者很多, 持续性冷敷有明显的优势[3]。当间断冷敷结束后由于周围组织热量传递使之升温，血管处于舒张状态，使破裂的小血管出现二次出血，导致局部组织出血疼痛加重[4]。
本研究结果显示，术后3h两组冷敷镇痛效果无明显差异。术后6- 48h,持续冷敷的镇痛效果均优于间断冷敷。术后12小时文献显示，当人体组织温度持续低于10℃时会对人体造成伤害[5]。而关节表面皮肤大于20℃时候，患者关节内温度无明显下降[6]。在该研究中，我们将持续冷敷温度设定为15℃以期取得最好的冷敷效果。而持续冷敷过程中最优温度选择仍有待于进一步研究。
参考文献
[1] Nicole DD, John T, Eileen R. Ice reduce edema: a study of microvascular permeability in rats [J]. Journal of Bone& Joint Surgery,2002,84-A(9):1573-1578.
[2] 黄芳艳. 冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会[ J] . 医学文选,2003, 22( 5) : 755-756。
[3] 张俊,蒋垚.全膝置换术后的持续性冷冻法[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2007,11（4）：748-749.
[ 4] 王俊荣, 牛清.半月板损伤关节镜术后两种冷敷方法的效果观察[ J] .齐鲁护理杂志, 2005, 11( 12) : 1751-1752.
[5] Zemke JE, Andersen JC, Guion WK. Intramuscular temperature responses in the human leg to two forms of cryotherapy: ice massage and ice bag. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:301-7.
[6] Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, Detwiler K, Petersen HA. Cryotherapy:an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee arthroscopy. Am J Sports Med 2001;29(3):288-91.