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关键词 产后骨盆环损伤综合征 推拿手法 理疗外治
产后骨盆环损伤综合征是多发生在妇女严后的一种常见的伤科疾病。多由产妇分娩时致骨盆环损伤未能及时修复以致产后出现下腰、臀部、下腹或下肢疼痛等多种症状的一组综合性疾病，严重影响着产妇的身体健康。笔者于2006年2月～2010年5月对20例病人进行了康复治疗，效果显著，现报告如下。
1 临床资料
本组20例均为已婚女性。年龄最小22岁，最大38岁；病史最短15天，最长86天；其中初诊者8例；因难产所致者9例，因产后过早与不当活动所致者5例，产前骨盆环病损者3例，产后体虚所致者3例；单关节损伤者12例，多关节损伤者5例，关节肌肉神经共损者12例。
2 临床表现与体征
本病主要包括关节损伤和肌肉神经损伤两大类。前者有耻骨联合损伤、骶髂关节损伤、腰骶关节和骶尾关节损伤；后者主要是梨状肌、髂腰肌、闭孔肌等损伤。因为损伤部位不同，临床表现和体征各异。
2.1 关节损伤损伤关节局部疼痛，压痛明显，活动时疼痛加剧。其中，耻骨联合损伤可引起会阴部胀痛，站立位下肢抬举困难，行走不利。查体：骨盆分离挤压试验、分腿试验等为阳性。骶髂关节损伤多发生于单侧，严重者除下腰部、骶髂部与臀部疼痛外，还常放射至大腿后面、足跟及腹股沟处。患者多采用健侧卧位，仰卧睡觉不能持久，仰卧时伤肢髋膝关节需保持屈曲位，行走时患侧下肢不敢用力，故患侧下肢跛行。查体：“4”字试验、骶髂关节旋转试验均为阳性。腰骶关节与骶尾部损伤则表现为站立行走时局部疼痛增剧，坐、蹲、卧位时局部疼痛减轻，查体：局部压痛，腰部过伸或过届时，腰骶部疼痛增剧，腰骶角可增大；若骶尾关节损伤，则仔细触摸时可觉骶尾联合部不平，尾椎底部稍低于骶尖。
2.2 肌肉神经损伤
肌肉损伤主要表现为髂后上棘下外侧或髂前上棘前下方疼痛，多发生在一侧，常放射至下肢后侧或前内侧。神经损伤严重者可因骨盆环或炎症刺激局部脊神经或植物神经引起盆腔脏器功能紊乱而出现症状，如下腹胀、便秘、尿频、尿急、排尿障碍、产后月经过早来潮或月经不调等。查体：肌肉损伤多为梨状肌和髂腰肌，局部压痛，下肢抗阻力外旋或前屈时，局部疼痛加剧。神经损伤多为骨盆腔脏器的功能紊乱，出现下腹压痛，有时触及小硬块。肠鸣音多亢进。
3 放射学检查
x线片显示，轻者骨盆环未见异常，重者可有两髂后上棘不对称，双侧骶髂关节间隙不等宽，或患侧间隙模糊；有的可见耻骨联合分离或腰骶角增大等。
4 康复治疗
4.1 推拿手法治疗
4.1.1 手法整复关节错位损伤
术前准备：无论骨盆环周围的哪个关节发生错位损伤，在手法整复之前，必须严格认真的做好术前准备。
第一步，患者俯卧位，术者立于一侧，先直推、分推腰部至大腿后面数遍，然后用掌揉法大面积施术于患者腰臀部及骨盆环周围组织3～5分钟。手法需轻柔缓和，但要做到力达深层。作用是使骨盆环周围组织大面积充分放松，为下面的复位做准备。
第二步，用单拇指或双拇指揉拨腰臀部紧张的肌肉条索，重点放在发生损伤的关节周围，施术5分钟左右。手法刺激量可稍大，以达到松解粘连病变肌肉的作用，可减少关节复位时的阻力。
第三步，用拇指或肘尖按压腰椎两侧夹脊穴及环跳、承扶、殷门、委中等穴，还可在损伤关节周围寻找压痛点进行刺激，手法力量以患者耐受为度。此法有很好的镇痛作用，可减少关节复位时的疼痛。
4.1.2 手法整复
4.1.2.1 耻骨联合损伤：归挤拍按牵拉法：患者坐于床边，呈半坐半卧位(助手坐于患者后方，抱住患者，胸部固定)，用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于患者左侧，用右髋部抵紧患者左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住患者右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力排按；此时，另一助手用双手分别握拿患者两踝部，将患者膝关节屈曲并外展外旋，待术者握拿患者右手向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时助手用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。
4.1.2.2 骶髂关节损伤：
A前脱位(强曲复位扳法)：患者仰卧，两下肢伸直，放松。术者站于患者患侧，用一手臂托住患者小腿后侧，另一手扶住患侧下肢的臀部外上方，以固定髋关节，而后逐渐屈曲髋膝关节至最大限度，再将该下肢外展外旋，此时术者一手下按髂棘，另一手抬肘，两手协同同时用力，坐屈髋伸膝动作，并嘱患者踝关节做自行蹬空动作。有时听到轻微响声，即告手法复位成功。
B后脱位：患者侧卧，患侧在上，双手交叉抱于胸前，健侧下肢略屈髋，使腰椎处于中立位。患侧下肢屈膝屈髋，足跟搁置于健侧下肢的腘窝部，使骨盆与床面呈垂直状。术者一手按于患者肩部，另一手用掌根抵住患侧髂后上棘，在患者全身放松的情况下，待脊柱扭转运动至最大限度时，双手协同用力。按肩之手稳定身体，同时按于髂后上棘之手做一个有控制的、突发性的、向患肢股骨纵轴方向的推压扳动运动，即可复位。
4.1.2.3 腰骶关节损伤：腰骶关节定位复位法：多用于棘突偏歪者。患者取坐位。骑跨于治疗床上以使骨盆相对固定，两手自然下垂或双手交叉相扣抱至于脑后颈项部。术者站于其侧后方，一手拇指按于偏歪的第五腰椎棘突一侧，另一手从患侧腋下穿过，并按住其颈项部或抓住肩部。首先，嘱患者主动慢慢弯腰，当前屈至术者拇指指下感到棘突活动时，即稳住此体位，然后向患侧侧弯至一定幅度，接着再做脊柱的旋转运动，将患者腰部向患侧旋转至最大限度，此时，术者按于颈项部的手用力向下压，肩肘部上抬，做一个稍增大幅度的、有控制的、突发性扳动，同时拇指用力顶推棘突，常可听到响声，并且拇指下有棘突的跳动感，表示手法复位成功。若腰骶角有增大者，可令患者俯卧，术者于骶骨后侧将骶骨向前按压以纠正其角度。
4.1.2.4 骶尾关节的损伤：患者双腿分开站立于地，上身趴在床上，术者侧立一旁，一手掌根按压在骶间背侧，另一手掌尺侧小鱼际置于尾椎背侧，嘱患者有节律地鼓力咳嗽，术者两手先随而迎之，待患者放松，鼓咳有力时，在某一声鼓咳刚刚开始的瞬间，上手压骶间向腹侧，下手随之推尾椎向上方，若有移动感且低凹处复平，则示复位成功。
4.1.2.2 肌肉损伤的手法治疗：轻者可采用大面积放松手法，如推、揉、滚、拍打等，刺激量适中。
严重者可先使患者取侧卧位，术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨揉损伤肌肉(如梨状肌，髂腰肌等)及骨盆环周围各肌群，重点刺激阿是穴(以患者耐受为度)，双手拇指重叠顺损伤肌肉纤维方向抵止点推理，按压至5～7遍。拇指揉拨，压或掌指关节滚下肢足太阳、足少阳经路线5～7分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各 0.5分钟。然后令患者取仰卧位，助手按压健肢固定，术者立于伤侧，一手握其踝，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲，内收、外旋、内旋、伸直下肢。之后，曲拉伤肢数次。大滚法滚足阳明经线3分钟，拇指揉压居(髂)、风市、阳陵泉、足三里等穴各0.5分钟，大鱼际压放气冲穴结束。
4.1.3 治疗时间：10天为1个疗程。一般损伤1个疗程即可康复，严重者可继续治疗1～2个疗程。
4.2 理疗外治对于关节损伤者，可在关节复位后，采用红外线电磁仪局部照射15分钟，或采用醋离子导入机局部治疗20分钟，每日1～2次。若关节损伤日久或重者，可先用中药熏蒸法治疗3～5天，待局部炎症反应缓解后再进行复位。每日1～2次，每次20分钟。或中频机局部治疗20分钟，每日1～2次。
对于肌肉损伤者，可根据病情需要进行；神经损伤造成盆腔脏器功能紊乱者，可采用激光局部照射或中频机治疗，每日1～2次，每次20分钟，10天为1个疗程。
5 疗效评定
痊愈：病人自觉症状完全消失，临床体征消失，各项试验结果正常，放射学检查骨盆环病变恢复正常；有效：临床体征消失，各项试验结果正常，放射学检查骨盆环病变恢复正常，但患者自觉症状未完全消失；无效：患者治疗前后症状、体征、各项检查结果无明显改善。
6 治疗结果
治疗3～7天者9例，7～15天者8例，15～30天者3例。治疗后症状完全消失者12例，明显减轻者6例，无明显效果者2例。痊愈率60％，临床总有效率90％。
7 典型病例
患者赵某，女，27岁，职员，2008年2月16日来诊。患者自述于2个月前分娩，难产。产后五天即感耻骨联合部疼痛，有时放射至会阴部胀痛，活动时痛甚。右臀部疼痛逐步发展到右下肢外侧麻痛。来诊前曾在其他医院按腰椎问盘突出症治疗数日无效，特来诊。检查患者腰活动正常，腰骶部无压痛，耻骨联合部压痛明显，髋关节外展，外旋活动受限，往右臀部梨状肌循行处触及条索状物并伴压痛。直腿抬高试验(左55°，右60°)，骨盆分离、挤压试验呈阳性。x线片显示骨盆状态良好，单耻骨联合部有分离痕迹。
诊为产后骨盆环损伤综合征(耻骨联合与梨状肌损伤)；
经手法治疗3次后关节复位，10次后梨状肌损伤症状消失。理疗康复10天。痊愈。
8 讨论
对产后骨盆环损伤综合征的康复治疗主要通过推拿手法和理疗外治两个方面进行。由于本病发生的根本原因在于，骨盆环各关节的错位和由于错位所带来的肌肉神经的损伤。所以只有通过手法整复使错位的关节恢复原状，使由于关节挤压造成的肌肉紧张痉挛消除，神经的反射亢进恢复稳态，才能真正达到治疗目的，故手法治疗对木病的康复起着重要作用，尤其是复位手法更是画龙点睛必不可少。
理疗外治对现代康复医学采说有着深远影响。在本病，它具有疏通经络，消炎镇痛，促进血液循环的功效。作为手法治疗前后辅助疗法，它具有承上启下的桥梁作用。产后骨盆环损伤综合征，是一种常见病、多发病，非常值得更多的临床医生共同研究，实践，探讨。笔者在此处只浅谈皮毛之一二，愿与诸公共勉，取得更大成绩。
产后骨盆环损伤综合征是多发生在妇女严后的一种常见的伤科疾病。多由产妇分娩时致骨盆环损伤未能及时修复以致产后出现下腰、臀部、下腹或下肢疼痛等多种症状的一组综合性疾病，严重影响着产妇的身体健康。笔者于2006年2月～2010年5月对20例病人进行了康复治疗，效果显著，现报告如下。
1 临床资料
本组20例均为已婚女性。年龄最小22岁，最大38岁；病史最短15天，最长86天；其中初诊者8例；因难产所致者9例，因产后过早与不当活动所致者5例，产前骨盆环病损者3例，产后体虚所致者3例；单关节损伤者12例，多关节损伤者5例，关节肌肉神经共损者12例。
2 临床表现与体征
本病主要包括关节损伤和肌肉神经损伤两大类。前者有耻骨联合损伤、骶髂关节损伤、腰骶关节和骶尾关节损伤；后者主要是梨状肌、髂腰肌、闭孔肌等损伤。因为损伤部位不同，临床表现和体征各异。
2.1 关节损伤损伤关节局部疼痛，压痛明显，活动时疼痛加剧。其中，耻骨联合损伤可引起会阴部胀痛，站立位下肢抬举困难，行走不利。查体：骨盆分离挤压试验、分腿试验等为阳性。骶髂关节损伤多发生于单侧，严重者除下腰部、骶髂部与臀部疼痛外，还常放射至大腿后面、足跟及腹股沟处。患者多采用健侧卧位，仰卧睡觉不能持久，仰卧时伤肢髋膝关节需保持屈曲位，行走时患侧下肢不敢用力，故患侧下肢跛行。查体：“4”字试验、骶髂关节旋转试验均为阳性。腰骶关节与骶尾部损伤则表现为站立行走时局部疼痛增剧，坐、蹲、卧位时局部疼痛减轻，查体：局部压痛，腰部过伸或过届时，腰骶部疼痛增剧，腰骶角可增大；若骶尾关节损伤，则仔细触摸时可觉骶尾联合部不平，尾椎底部稍低于骶尖。
2.2 肌肉神经损伤
肌肉损伤主要表现为髂后上棘下外侧或髂前上棘前下方疼痛，多发生在一侧，常放射至下肢后侧或前内侧。神经损伤严重者可因骨盆环或炎症刺激局部脊神经或植物神经引起盆腔脏器功能紊乱而出现症状，如下腹胀、便秘、尿频、尿急、排尿障碍、产后月经过早来潮或月经不调等。查体：肌肉损伤多为梨状肌和髂腰肌，局部压痛，下肢抗阻力外旋或前屈时，局部疼痛加剧。神经损伤多为骨盆腔脏器的功能紊乱，出现下腹压痛，有时触及小硬块。肠鸣音多亢进。
3 放射学检查
x线片显示，轻者骨盆环未见异常，重者可有两髂后上棘不对称，双侧骶髂关节间隙不等宽，或患侧间隙模糊；有的可见耻骨联合分离或腰骶角增大等。
4 康复治疗
4.1 推拿手法治疗
4.1.1 手法整复关节错位损伤
术前准备：无论骨盆环周围的哪个关节发生错位损伤，在手法整复之前，必须严格认真的做好术前准备。
第一步，患者俯卧位，术者立于一侧，先直推、分推腰部至大腿后面数遍，然后用掌揉法大面积施术于患者腰臀部及骨盆环周围组织3～5分钟。手法需轻柔缓和，但要做到力达深层。作用是使骨盆环周围组织大面积充分放松，为下面的复位做准备。
第二步，用单拇指或双拇指揉拨腰臀部紧张的肌肉条索，重点放在发生损伤的关节周围，施术5分钟左右。手法刺激量可稍大，以达到松解粘连病变肌肉的作用，可减少关节复位时的阻力。
第三步，用拇指或肘尖按压腰椎两侧夹脊穴及环跳、承扶、殷门、委中等穴，还可在损伤关节周围寻找压痛点进行刺激，手法力量以患者耐受为度。此法有很好的镇痛作用，可减少关节复位时的疼痛。
4.1.2 手法整复
4.1.2.1 耻骨联合损伤：归挤拍按牵拉法：患者坐于床边，呈半坐半卧位(助手坐于患者后方，抱住患者，胸部固定)，用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于患者左侧，用右髋部抵紧患者左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住患者右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力排按；此时，另一助手用双手分别握拿患者两踝部，将患者膝关节屈曲并外展外旋，待术者握拿患者右手向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时助手用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。
4.1.2.2 骶髂关节损伤：
A前脱位(强曲复位扳法)：患者仰卧，两下肢伸直，放松。术者站于患者患侧，用一手臂托住患者小腿后侧，另一手扶住患侧下肢的臀部外上方，以固定髋关节，而后逐渐屈曲髋膝关节至最大限度，再将该下肢外展外旋，此时术者一手下按髂棘，另一手抬肘，两手协同同时用力，坐屈髋伸膝动作，并嘱患者踝关节做自行蹬空动作。有时听到轻微响声，即告手法复位成功。
B后脱位：患者侧卧，患侧在上，双手交叉抱于胸前，健侧下肢略屈髋，使腰椎处于中立位。患侧下肢屈膝屈髋，足跟搁置于健侧下肢的腘窝部，使骨盆与床面呈垂直状。术者一手按于患者肩部，另一手用掌根抵住患侧髂后上棘，在患者全身放松的情况下，待脊柱扭转运动至最大限度时，双手协同用力。按肩之手稳定身体，同时按于髂后上棘之手做一个有控制的、突发性的、向患肢股骨纵轴方向的推压扳动运动，即可复位。
4.1.2.3 腰骶关节损伤：腰骶关节定位复位法：多用于棘突偏歪者。患者取坐位。骑跨于治疗床上以使骨盆相对固定，两手自然下垂或双手交叉相扣抱至于脑后颈项部。术者站于其侧后方，一手拇指按于偏歪的第五腰椎棘突一侧，另一手从患侧腋下穿过，并按住其颈项部或抓住肩部。首先，嘱患者主动慢慢弯腰，当前屈至术者拇指指下感到棘突活动时，即稳住此体位，然后向患侧侧弯至一定幅度，接着再做脊柱的旋转运动，将患者腰部向患侧旋转至最大限度，此时，术者按于颈项部的手用力向下压，肩肘部上抬，做一个稍增大幅度的、有控制的、突发性扳动，同时拇指用力顶推棘突，常可听到响声，并且拇指下有棘突的跳动感，表示手法复位成功。若腰骶角有增大者，可令患者俯卧，术者于骶骨后侧将骶骨向前按压以纠正其角度。
4.1.2.4 骶尾关节的损伤：患者双腿分开站立于地，上身趴在床上，术者侧立一旁，一手掌根按压在骶间背侧，另一手掌尺侧小鱼际置于尾椎背侧，嘱患者有节律地鼓力咳嗽，术者两手先随而迎之，待患者放松，鼓咳有力时，在某一声鼓咳刚刚开始的瞬间，上手压骶间向腹侧，下手随之推尾椎向上方，若有移动感且低凹处复平，则示复位成功。
4.1.2.2 肌肉损伤的手法治疗：轻者可采用大面积放松手法，如推、揉、滚、拍打等，刺激量适中。
严重者可先使患者取侧卧位，术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨揉损伤肌肉(如梨状肌，髂腰肌等)及骨盆环周围各肌群，重点刺激阿是穴(以患者耐受为度)，双手拇指重叠顺损伤肌肉纤维方向抵止点推理，按压至5～7遍。拇指揉拨，压或掌指关节滚下肢足太阳、足少阳经路线5～7分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各 0.5分钟。然后令患者取仰卧位，助手按压健肢固定，术者立于伤侧，一手握其踝，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲，内收、外旋、内旋、伸直下肢。之后，曲拉伤肢数次。大滚法滚足阳明经线3分钟，拇指揉压居(髂)、风市、阳陵泉、足三里等穴各0.5分钟，大鱼际压放气冲穴结束。
4.1.3 治疗时间：10天为1个疗程。一般损伤1个疗程即可康复，严重者可继续治疗1～2个疗程。
4.2 理疗外治对于关节损伤者，可在关节复位后，采用红外线电磁仪局部照射15分钟，或采用醋离子导入机局部治疗20分钟，每日1～2次。若关节损伤日久或重者，可先用中药熏蒸法治疗3～5天，待局部炎症反应缓解后再进行复位。每日1～2次，每次20分钟。或中频机局部治疗20分钟，每日1～2次。
对于肌肉损伤者，可根据病情需要进行；神经损伤造成盆腔脏器功能紊乱者，可采用激光局部照射或中频机治疗，每日1～2次，每次20分钟，10天为1个疗程。
5 疗效评定
痊愈：病人自觉症状完全消失，临床体征消失，各项试验结果正常，放射学检查骨盆环病变恢复正常；有效：临床体征消失，各项试验结果正常，放射学检查骨盆环病变恢复正常，但患者自觉症状未完全消失；无效：患者治疗前后症状、体征、各项检查结果无明显改善。
6 治疗结果
治疗3～7天者9例，7～15天者8例，15～30天者3例。治疗后症状完全消失者12例，明显减轻者6例，无明显效果者2例。痊愈率60％，临床总有效率90％。
7 典型病例
患者赵某，女，27岁，职员，2008年2月16日来诊。患者自述于2个月前分娩，难产。产后五天即感耻骨联合部疼痛，有时放射至会阴部胀痛，活动时痛甚。右臀部疼痛逐步发展到右下肢外侧麻痛。来诊前曾在其他医院按腰椎问盘突出症治疗数日无效，特来诊。检查患者腰活动正常，腰骶部无压痛，耻骨联合部压痛明显，髋关节外展，外旋活动受限，往右臀部梨状肌循行处触及条索状物并伴压痛。直腿抬高试验(左55°，右60°)，骨盆分离、挤压试验呈阳性。x线片显示骨盆状态良好，单耻骨联合部有分离痕迹。
诊为产后骨盆环损伤综合征(耻骨联合与梨状肌损伤)；
经手法治疗3次后关节复位，10次后梨状肌损伤症状消失。理疗康复10天。痊愈。
8 讨论
对产后骨盆环损伤综合征的康复治疗主要通过推拿手法和理疗外治两个方面进行。由于本病发生的根本原因在于，骨盆环各关节的错位和由于错位所带来的肌肉神经的损伤。所以只有通过手法整复使错位的关节恢复原状，使由于关节挤压造成的肌肉紧张痉挛消除，神经的反射亢进恢复稳态，才能真正达到治疗目的，故手法治疗对木病的康复起着重要作用，尤其是复位手法更是画龙点睛必不可少。
理疗外治对现代康复医学采说有着深远影响。在本病，它具有疏通经络，消炎镇痛，促进血液循环的功效。作为手法治疗前后辅助疗法，它具有承上启下的桥梁作用。产后骨盆环损伤综合征，是一种常见病、多发病，非常值得更多的临床医生共同研究，实践，探讨。笔者在此处只浅谈皮毛之一二，愿与诸公共勉，取得更大成绩。