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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.021
在中老年人中，脑梗死是多发病、常见病，致死率、致残率极高。脑梗死的病因很多，包括液流动力学改变、动脉炎、药源性、血液系统疾病等其他原因等。传统观念认为，动脉硬化是脑梗死的基本病因，脑动脉粥样硬化常发生在500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，有研究发现大约70%的脑梗死患者是斑块破裂及继发的血栓形成所致。
頸动脉粥样硬化斑块形成的机制和特点
頸动脉粥样硬化斑块形成的机制：①炎症机制，动脉粥样硬化发生发展是慢性炎症的不同阶段，存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点。单核细胞进入血管壁被视为事件发生的关键步骤。②血流动力学机制，动脉粥样硬化呈现一定程度上的病灶高度选择性，特别易发生在动脉血管的弯曲、分叉及狭窄部位，存在血流的分离、回流等现象，这是其血液动力学机制。
頸动脉斑块的特点和分类：根据斑块的形态及声学特性，将頸动脉斑块分为4型：①扁平斑块：基底面比较大、表面光滑、被认为是相对稳定的斑块，表面回声为均匀的低回声。②硬斑：软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块③软斑：由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声。④溃疡斑：表面不光滑、形似“火山口”，斑块内部不均匀回声，溃疡边缘回声低。
后两者被认为属于不稳定斑块。扁平斑块与硬斑块是相对稳定斑块，溃疡斑块与软斑是相对不稳定斑块，有很多学者研究发现不稳定斑块具有以下特征：①纤维帽较薄或易变；②脂质坏死核心大；③胶原含量少、平滑肌细胞少、炎性细胞和巨噬细胞浸润；④斑块表面溃疡；⑤斑块内出血。有报道，低回声和不均质斑块同溃疡性斑块一样与脑梗死有密切的关系，而强回声和均质斑块与血栓发生联系几乎甚微。
頸部血管超声检查頸动脉斑块
病理学实验已经证明：动脉硬化病灶多分布在血管分叉处的外侧壁及弯曲处的内侧壁和頸动脉窦部，这些部位的血流受血管角度的影响形成湍流的非层流状态，从而易使内膜受损，有利于脂质沉积和血小板聚集，形成粥样病变。内中膜厚度与斑块的厚度是动脉粥样硬化管壁结构变化的结果，也是动脉传输功能和弹性降低的原因［1］。粥样斑块的动脉内膜面粗糙不平，内中膜局性增厚，厚度≥1.5mm，向管腔局部隆起，视为粥样硬化斑块形成，根据斑块回声强度和组织病理学研究分为：①形态规则、较均匀的低回声脂质性软斑；②等回声的纤维性斑块；③强回声或伴声影的钙化性斑块；④形态不规则、回声强弱不均匀的溃疡性混合斑。动脉粥样硬化斑块，可使管腔狭窄或闭塞。表现为内中膜增厚，这也是评价动脉粥样硬化内膜损害的重要标志，正常内中膜＜1.0mm，如内中膜≥1.0mm即为增厚。内膜损坏进一步加重，形成动脉硬化斑块，斑块测量是由表面的纤维帽至血管壁外膜前缘的垂直距离，≥1.5mm即判定为斑块形成。
頸动脉斑块和脑梗死的关系
頸动脉粥样硬化是是一种多病因疾病。常见的危险因素有年龄、吸烟、高血脂、高血糖，目前多数学者研究认为血脂代谢异常是頸动脉斑块最重要的危险因素斑块形成的最主要原因。頸动脉是躯体动脉粥样硬化比较集中的部位，且位置较为表浅，常作为观察全身动脉粥样硬化的窗口。最近Kozakova等对欧洲19个中心627例健康受试者作頸部血管超声检查发现年龄、收缩压及LDL是頸动脉斑块形成的独立危险因素［2］。是脑血管疾病的最常见病因，动脉粥样硬化常常伴有，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可以加快动脉粥样硬化的进程，脑动脉硬化主要发生在500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成可见于頸动脉系统和椎基底动脉系统，以动脉分叉处多见，頸动脉狭窄不是造成脑梗死的主要原因，頸动脉斑块是脑梗死的主要原因，特别是不稳定斑块。亦称“易损斑块”(即溃疡斑块与软斑)，是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块，不稳定斑块是脑血管病发病的重要危险因素之一，其中斑块的性质与脑梗死的发生更是密切相关。頸动脉斑块引起脑梗死的机制有两方面：①相应血管供应区脑组织缺血坏死和功能障碍。②血管狭窄的远端脑血流处于低灌注状态，頸动脉狭窄越来越重，狭窄处血流加速度越快，狭窄远端血流下降越明显，狭窄远端血管血流低灌注状态越严重。另外，狭窄段血流加速度越高，相对于斑块的血流切应力作用越大，越容易导致斑块表面破裂并形成新的血栓。有学者认为頸动脉不稳定斑块是引起脑梗死等严重神经系统损害的危险因素［3］。尤其是弱回声斑块和非均质性斑块。不稳定斑块的内因主要是纤维帽厚度、偏心脂质核心大小和坚固性。此外，斑块内有无出血、斑块表面是否规则、有无溃疡及溃疡深度以及斑块增长速度均是影响斑块稳定性重要因素。大多数的脑血管疾病存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担，因此防治頸动脉斑块对治疗脑梗死，预防脑梗死的复发有重要意义。发现不稳定斑块可采取他汀类药物稳定斑块。对中重度頸动脉狭窄(有症状≥50%，无症状≥70%)患者，应尽早实施动脉内膜剥脱术或介入治疗，从而减少脑梗死的发作。
预防脑梗死，就必须重视頸动脉斑块的预防，要根据頸动脉斑块的具体情况决定治疗的强度和疗程。
参考文献
1 彭若宇,周沅桐,吴月英,等.75岁以上动脉粥样硬化超声结构变化及相关关系研究.中国超声医学杂志,2003,19(10):754.
2 Kozakova M,Palombo C,Paterni M,et al.Body Composition and Common Carotid Artery Remodeling in a Healthy Population.J Clin Endocrinol Metab,2008.
3 吕敏,师绿江,史平,等.中老年自然人群中高血压和亚临床頸动脉粥样硬化的关联研究.中华流行病学杂志,2004,25(10):841-844.
在中老年人中，脑梗死是多发病、常见病，致死率、致残率极高。脑梗死的病因很多，包括液流动力学改变、动脉炎、药源性、血液系统疾病等其他原因等。传统观念认为，动脉硬化是脑梗死的基本病因，脑动脉粥样硬化常发生在500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，有研究发现大约70%的脑梗死患者是斑块破裂及继发的血栓形成所致。
頸动脉粥样硬化斑块形成的机制和特点
頸动脉粥样硬化斑块形成的机制：①炎症机制，动脉粥样硬化发生发展是慢性炎症的不同阶段，存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点。单核细胞进入血管壁被视为事件发生的关键步骤。②血流动力学机制，动脉粥样硬化呈现一定程度上的病灶高度选择性，特别易发生在动脉血管的弯曲、分叉及狭窄部位，存在血流的分离、回流等现象，这是其血液动力学机制。
頸动脉斑块的特点和分类：根据斑块的形态及声学特性，将頸动脉斑块分为4型：①扁平斑块：基底面比较大、表面光滑、被认为是相对稳定的斑块，表面回声为均匀的低回声。②硬斑：软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块③软斑：由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声。④溃疡斑：表面不光滑、形似“火山口”，斑块内部不均匀回声，溃疡边缘回声低。
后两者被认为属于不稳定斑块。扁平斑块与硬斑块是相对稳定斑块，溃疡斑块与软斑是相对不稳定斑块，有很多学者研究发现不稳定斑块具有以下特征：①纤维帽较薄或易变；②脂质坏死核心大；③胶原含量少、平滑肌细胞少、炎性细胞和巨噬细胞浸润；④斑块表面溃疡；⑤斑块内出血。有报道，低回声和不均质斑块同溃疡性斑块一样与脑梗死有密切的关系，而强回声和均质斑块与血栓发生联系几乎甚微。
頸部血管超声检查頸动脉斑块
病理学实验已经证明：动脉硬化病灶多分布在血管分叉处的外侧壁及弯曲处的内侧壁和頸动脉窦部，这些部位的血流受血管角度的影响形成湍流的非层流状态，从而易使内膜受损，有利于脂质沉积和血小板聚集，形成粥样病变。内中膜厚度与斑块的厚度是动脉粥样硬化管壁结构变化的结果，也是动脉传输功能和弹性降低的原因［1］。粥样斑块的动脉内膜面粗糙不平，内中膜局性增厚，厚度≥1.5mm，向管腔局部隆起，视为粥样硬化斑块形成，根据斑块回声强度和组织病理学研究分为：①形态规则、较均匀的低回声脂质性软斑；②等回声的纤维性斑块；③强回声或伴声影的钙化性斑块；④形态不规则、回声强弱不均匀的溃疡性混合斑。动脉粥样硬化斑块，可使管腔狭窄或闭塞。表现为内中膜增厚，这也是评价动脉粥样硬化内膜损害的重要标志，正常内中膜＜1.0mm，如内中膜≥1.0mm即为增厚。内膜损坏进一步加重，形成动脉硬化斑块，斑块测量是由表面的纤维帽至血管壁外膜前缘的垂直距离，≥1.5mm即判定为斑块形成。
頸动脉斑块和脑梗死的关系
頸动脉粥样硬化是是一种多病因疾病。常见的危险因素有年龄、吸烟、高血脂、高血糖，目前多数学者研究认为血脂代谢异常是頸动脉斑块最重要的危险因素斑块形成的最主要原因。頸动脉是躯体动脉粥样硬化比较集中的部位，且位置较为表浅，常作为观察全身动脉粥样硬化的窗口。最近Kozakova等对欧洲19个中心627例健康受试者作頸部血管超声检查发现年龄、收缩压及LDL是頸动脉斑块形成的独立危险因素［2］。是脑血管疾病的最常见病因，动脉粥样硬化常常伴有，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可以加快动脉粥样硬化的进程，脑动脉硬化主要发生在500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成可见于頸动脉系统和椎基底动脉系统，以动脉分叉处多见，頸动脉狭窄不是造成脑梗死的主要原因，頸动脉斑块是脑梗死的主要原因，特别是不稳定斑块。亦称“易损斑块”(即溃疡斑块与软斑)，是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块，不稳定斑块是脑血管病发病的重要危险因素之一，其中斑块的性质与脑梗死的发生更是密切相关。頸动脉斑块引起脑梗死的机制有两方面：①相应血管供应区脑组织缺血坏死和功能障碍。②血管狭窄的远端脑血流处于低灌注状态，頸动脉狭窄越来越重，狭窄处血流加速度越快，狭窄远端血流下降越明显，狭窄远端血管血流低灌注状态越严重。另外，狭窄段血流加速度越高，相对于斑块的血流切应力作用越大，越容易导致斑块表面破裂并形成新的血栓。有学者认为頸动脉不稳定斑块是引起脑梗死等严重神经系统损害的危险因素［3］。尤其是弱回声斑块和非均质性斑块。不稳定斑块的内因主要是纤维帽厚度、偏心脂质核心大小和坚固性。此外，斑块内有无出血、斑块表面是否规则、有无溃疡及溃疡深度以及斑块增长速度均是影响斑块稳定性重要因素。大多数的脑血管疾病存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担，因此防治頸动脉斑块对治疗脑梗死，预防脑梗死的复发有重要意义。发现不稳定斑块可采取他汀类药物稳定斑块。对中重度頸动脉狭窄(有症状≥50%，无症状≥70%)患者，应尽早实施动脉内膜剥脱术或介入治疗，从而减少脑梗死的发作。
预防脑梗死，就必须重视頸动脉斑块的预防，要根据頸动脉斑块的具体情况决定治疗的强度和疗程。
参考文献
1 彭若宇,周沅桐,吴月英,等.75岁以上动脉粥样硬化超声结构变化及相关关系研究.中国超声医学杂志,2003,19(10):754.
2 Kozakova M,Palombo C,Paterni M,et al.Body Composition and Common Carotid Artery Remodeling in a Healthy Population.J Clin Endocrinol Metab,2008.
3 吕敏,师绿江,史平,等.中老年自然人群中高血压和亚临床頸动脉粥样硬化的关联研究.中华流行病学杂志,2004,25(10):841-844.