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[摘要]目的：探讨Ⅱ期义眼座直接置入联合染色脱细胞羊膜移植治疗结膜囊狭窄临床应用的可行性及疗效。方法：对38例（38只眼）眼球摘除术后眼窝内陷、结膜囊狭窄患者行Ⅱ期羟基磷灰石义眼座置入，同时用染色脱细胞羊膜移植治疗结膜囊狭窄。结果：术后随访3月，38例（38只眼）无1例感染。2周后，移植的羊膜透明，缝合处结膜向羊膜上爬行；1个月后新生的结膜上皮完全覆盖移植区。无义眼座暴露及脱出，无羊膜溶解及排斥反应发生。术后均能安装义眼。结论：Ⅱ期义眼座直接置入联合染色脱细胞羊膜移植结膜囊成形术是一种取材简便，方法简单，疗效肯定的手术方法。
[关键词]染色；脱细胞羊膜；结膜囊成形
[中图分类号]R779.64 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）09-1340-02
Application of staining amnion extracellular matrix on secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with conjunctival reconstruction
LIU YI1,LIU Feng-xia2,LIU De-cheng1,XU Lu-jia1
(1.Department of Ophthalmology,The 7th Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450006,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology,The 9th Hospital of Zhengzhou)
Abstract： ObjectiveTo observe the clinical effect of secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation for reconstruction of conjunctival sac stenosis.Methods38 cases (38 eyes) suffered of conjunctival sac stenosis constriction were treated with secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation. Stitches were removed three months after surgery and the suitable prosthesis was made.ResultsFollow-up 6 months 38 cases all got satisfied clinical effect amnion extracellular matrix emerged the normal colour and outward appearance of conjunctiva post-operation 1 month．No infection,necrosis or exclusion took place and good cosmetic effect were got after artificial eyes used.ConclusionIt was suggested that secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation was convenient and safe on the reconstraction of conjunctival sac stenosis.
Key words：staining; amnion extracellular matrix；conjunctival sac stenosis
對于眼球摘除术后出现眼窝内陷、结膜囊狭窄导致不能安装义眼患者，通常行Ⅱ期羟基磷灰石义眼座置入联合结膜囊成形术治疗[1]。术中应用的羊膜具有促进上皮生长，减轻炎性反应和血管化及减少瘢痕的作用，所以利用羊膜进行结膜囊狭窄矫正的疗效基本肯定，但是由于羊膜的半透明性，术中不易观察，而且羊膜的超薄结构及黏着性强，尤其是脱细胞羊膜，在羊膜移植手术中极易卷曲、皱褶甚至破裂，增加了手术操作的难度。我们用2.5g/L荧光素钠染色脱细胞羊膜，使羊膜带有颜色，在显微镜下清晰可辨，使手术操作变得简便易行，术后效果也较为满意。
1资料和方法
1.1临床资料:选择2010年1月～2010年12月，在我院接受Ⅱ期义眼座置入术同时采用染色脱细胞羊膜移植结膜囊成形术的38例（38只眼）患者，其中男性29 例（29只眼），女性9例（9只眼），年龄15～54岁，平均23岁。患者眼球摘除的原因：其中外伤29例(化学伤2例，跟球破裂伤22例，爆炸伤5例)，绝对期青光眼眼球摘除术后7例，眼肿瘤2例，从眼球摘除至义眼座置入时间最短1个月，最长20年，平均16年。
1.2羊膜的染色方法:采用江西济瑞生物公司用冷冻干燥工艺和辐照灭菌技术，制备的脱细胞羊膜，放入20ml BSS液中浸泡复水10～15min，用纤维无齿镊将脱细胞羊膜从硝酸纤维膜上剥离，放入30mm的平皿中，将2.5g/L荧光素钠吸入针筒，针筒前端接入0.22μl微孔过滤器过滤除菌，滴加2～3滴到羊膜上，30m后即可着色，再用BSS液洗脱30min,最后浸泡于BSS液中备用。
1.3手术方法：常规消毒铺巾，采用球后阻滞麻醉，从眼球中央水平切开球结膜，分离球结膜，将其与下方筋膜分离。再分别分离出4条直肌断端，无法分离出直肌断端者在其深部分离出4块形状相同的组织瓣。用6-0的可吸收缝线分别将直肌断端或深组织瓣头端双套环缝合固定。扩张肌锥，置入相应大小义眼座[2-3]。涤纶心脏补片朝上覆盖包裹眼座，然后将直肌断端或深组织瓣与眼座表面涤纶心脏补片对拢缝合，将相邻的筋膜边缘对拢缝合。分离结膜与筋膜至上下睑缘，下穹窿用埋线法加深，固定于眶下壁骨膜。将术前根据健眼结膜囊大小选定的透明眼模置入结膜囊，观察结膜缺少的面积大小后将眼模取出。将染色好的面积大于结膜缺损范围约20%的脱细胞羊膜上皮面朝上铺于结膜缺损区，羊膜边缘嵌入结膜与眼球筋膜之间，用10-0尼龙线与结膜边缘缝合固定，中间结膜缺损区用10-0尼龙线将羊膜固定于眼球筋膜表面，排尽羊膜与眼球筋膜之间的气体和渗液。结膜囊内涂抗生素眼膏，置入选定的眼模。上、下睑缘中央部用6-0的可吸收缝线行永久性缝合，单眼加压包扎3～5天，全身应用抗生素及皮质类固醇3天，局部滴含有皮质类固醇抗生素滴眼液。术后6月剪开上下眼睑，定制合适的义眼。我们的体会是：①分离结膜与筋膜时一定要彻底，尽量分离至上下睑缘，使结膜的瘢痕充分松解，以减少结膜缺少的面积；②术中一定要使羊膜缝合无张力，以免术后羊膜破裂，造成折叠、卷曲；③睑缘不可剪开过早，以免结膜囊挛缩、狭窄。
2结果
本组38例(38眼)术后第l～2周，均无明显刺激症状，结膜上皮开始移行至羊膜表面，结膜与羊膜交界处可见新生血管伸入，术后第3～4周，结膜水肿基本消退，羊膜色泽逐渐透明。术后1月植片与周围结膜边缘模糊，植片颜色均匀逐步呈正常结膜色泽。术后3月术眼羊膜表面全部被结膜上皮覆盖，结膜囊成形。无过度增生与收缩，无感染、坏死及排异等发生，植片无脱落，无溶解。术后配戴义眼片后患眼外形满意。
3讨论
3.1 眼球摘除后的患者，通常所配戴的义眼不能补偿因眼球摘除而丧失的眶内组织容积，出现眼窝内陷。许多患者因为当时手术条件所限未能行I期义眼座眼内置入，须行II期羟基磷灰石义眼座置入。眼球摘除术后患者眼窝内陷，同时合并结膜囊狭窄的治疗方法可分为3种：先行结膜囊狭窄修复后行II期羟基磷灰石义眼座置入；II期羟基磷灰石义眼座置入同时行结膜囊狭窄修复；先行II期羟基磷灰石义眼座置入后行结膜囊狭窄修复[4]。我们采取了第二种方法，在手术中选择直径合适的义眼座直接置入眶内，这样义眼座容易与眶内组织接触，同时将含有眼外肌的组织瓣一并对称缝合，固定在义眼座前部的心脏涤纶补片上，并将筋膜组织严密缝合于组织瓣前面与涤纶补片充分接触，增加血供，便于结缔组织和毛细血管侵入涤纶纤维之间的微孔。术后及早撤除加压绷带，避免因加压而造成结膜筋膜缺血影响愈合，这些都减少了义眼座暴露的几率[5]。
3.2 结膜囊狭窄的治疗，近来羊膜应用较为广泛。羊膜为胚胎来源组织，具有透明，无神经、血管和淋巴管及抗原性低等特点，临床应用也取得了良好效果[6-7]。尤其是脱细胞羊膜因它除去了引起免疫反应的细胞成分，而降低了排斥反应的发生几率，并且含水量低，适于常温长期保存，使用安全、方便，越来越受到临床医生和患者的青睐。
3.3 然而脱细胞羊膜为半透明、黏着性强的薄膜，浸泡后从醋酸纤维膜上分离，极易卷曲粘连，尤其在手术当中，羊膜贴附在结膜组织上，往往不易分辨边缘及皱褶。而染色羊膜则可以帮助我们分辨羊膜的折叠处、皱褶及边缘。理想的羊膜染色剂应性质稳定、安全、经济，且染色快、对组织无毒副作用，染色后易于分辨羊膜的皱褶和边缘，術后颜色易脱去。Hu等[8]和Kandavel等[9]曾经分别报道了脱细胞羊膜的染色性质。荧光素钠作为角膜染色剂早已应用于临床[10]，近来有报道荧光素钠对脱细胞羊膜也有很强的染色能力。国内也有实验发现2.5g/L荧光素钠的染色效果较好，术后经冲洗和代谢可使染色退去，而且对眼表组织无刺激及毒副作用[11]。我们将它应用于术中的羊膜染色，发现其着色快，染色效果好，大大减小了手术操作难度，而且过后易褪色，并获得了较满意的术后疗效。
[参考文献]
[1]郑大凤,韩艳玲,邓莹莹,等．羟基磷灰石义眼座置入术56例[J].国际眼科杂志,2009,9(4):725-726.
[2]吴清静．羟基磷灰石义眼台置入术12例临床疗效分析[J].中国美容医学,2010,19(1):75.
[3]杨玲,苗培建,李菡．羟基磷灰石义眼座II期置入矫正眼窝凹陷[J].中国美容医学,2010,19(2)：187-188.
[4]吴晓民,王家平,庄国斌．羟基磷灰石义眼座在眼整形术式中的应用与并发症的分析[J]．中国美容整形外科杂志,2007,18(1):23-25.
[5]王建明,宁艳萍,任百超,等．羟基磷灰石义眼座改良的置入术[J]．国际眼科杂志,2003,3(3):102-103.
[6]刘静,廖洪斐．结膜囊成形术的研究进展[J].中国实用眼科杂志,2006,24(11):1108-1111.
[7]Poonyathalang A,Preechawat P,Pomsathit J,et al. Reconstruction of contracted eye socket with amniotic membrane graft[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2005,21(5):359-362.
[8]Hu DJ,Basti S,Bryar PJ.Staining characteristics of preserved human amniotic membrane[J]. Cornea,2003,22(1):37-40.
[9]Kanvadel GR,Chuck RS.Staining properities of deepithelialized human amniotic membrane[J]. Cornea,2005,24(7):853-856.
[10]Maurice DM.The use of fluorescein in ophthalmological research[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1967,6:464-477．
[11]肖光礼,吴亮.活体染色在眼表疾病的临床应用[J]．国际眼科纵览,2008,32(5)：325-328.
[收稿日期]2011-05-10[修回日期]2011-07-10
编辑/张惠娟
[关键词]染色；脱细胞羊膜；结膜囊成形
[中图分类号]R779.64 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）09-1340-02
Application of staining amnion extracellular matrix on secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with conjunctival reconstruction
LIU YI1,LIU Feng-xia2,LIU De-cheng1,XU Lu-jia1
(1.Department of Ophthalmology,The 7th Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450006,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology,The 9th Hospital of Zhengzhou)
Abstract： ObjectiveTo observe the clinical effect of secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation for reconstruction of conjunctival sac stenosis.Methods38 cases (38 eyes) suffered of conjunctival sac stenosis constriction were treated with secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation. Stitches were removed three months after surgery and the suitable prosthesis was made.ResultsFollow-up 6 months 38 cases all got satisfied clinical effect amnion extracellular matrix emerged the normal colour and outward appearance of conjunctiva post-operation 1 month．No infection,necrosis or exclusion took place and good cosmetic effect were got after artificial eyes used.ConclusionIt was suggested that secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation was convenient and safe on the reconstraction of conjunctival sac stenosis.
Key words：staining; amnion extracellular matrix；conjunctival sac stenosis
對于眼球摘除术后出现眼窝内陷、结膜囊狭窄导致不能安装义眼患者，通常行Ⅱ期羟基磷灰石义眼座置入联合结膜囊成形术治疗[1]。术中应用的羊膜具有促进上皮生长，减轻炎性反应和血管化及减少瘢痕的作用，所以利用羊膜进行结膜囊狭窄矫正的疗效基本肯定，但是由于羊膜的半透明性，术中不易观察，而且羊膜的超薄结构及黏着性强，尤其是脱细胞羊膜，在羊膜移植手术中极易卷曲、皱褶甚至破裂，增加了手术操作的难度。我们用2.5g/L荧光素钠染色脱细胞羊膜，使羊膜带有颜色，在显微镜下清晰可辨，使手术操作变得简便易行，术后效果也较为满意。
1资料和方法
1.1临床资料:选择2010年1月～2010年12月，在我院接受Ⅱ期义眼座置入术同时采用染色脱细胞羊膜移植结膜囊成形术的38例（38只眼）患者，其中男性29 例（29只眼），女性9例（9只眼），年龄15～54岁，平均23岁。患者眼球摘除的原因：其中外伤29例(化学伤2例，跟球破裂伤22例，爆炸伤5例)，绝对期青光眼眼球摘除术后7例，眼肿瘤2例，从眼球摘除至义眼座置入时间最短1个月，最长20年，平均16年。
1.2羊膜的染色方法:采用江西济瑞生物公司用冷冻干燥工艺和辐照灭菌技术，制备的脱细胞羊膜，放入20ml BSS液中浸泡复水10～15min，用纤维无齿镊将脱细胞羊膜从硝酸纤维膜上剥离，放入30mm的平皿中，将2.5g/L荧光素钠吸入针筒，针筒前端接入0.22μl微孔过滤器过滤除菌，滴加2～3滴到羊膜上，30m后即可着色，再用BSS液洗脱30min,最后浸泡于BSS液中备用。
1.3手术方法：常规消毒铺巾，采用球后阻滞麻醉，从眼球中央水平切开球结膜，分离球结膜，将其与下方筋膜分离。再分别分离出4条直肌断端，无法分离出直肌断端者在其深部分离出4块形状相同的组织瓣。用6-0的可吸收缝线分别将直肌断端或深组织瓣头端双套环缝合固定。扩张肌锥，置入相应大小义眼座[2-3]。涤纶心脏补片朝上覆盖包裹眼座，然后将直肌断端或深组织瓣与眼座表面涤纶心脏补片对拢缝合，将相邻的筋膜边缘对拢缝合。分离结膜与筋膜至上下睑缘，下穹窿用埋线法加深，固定于眶下壁骨膜。将术前根据健眼结膜囊大小选定的透明眼模置入结膜囊，观察结膜缺少的面积大小后将眼模取出。将染色好的面积大于结膜缺损范围约20%的脱细胞羊膜上皮面朝上铺于结膜缺损区，羊膜边缘嵌入结膜与眼球筋膜之间，用10-0尼龙线与结膜边缘缝合固定，中间结膜缺损区用10-0尼龙线将羊膜固定于眼球筋膜表面，排尽羊膜与眼球筋膜之间的气体和渗液。结膜囊内涂抗生素眼膏，置入选定的眼模。上、下睑缘中央部用6-0的可吸收缝线行永久性缝合，单眼加压包扎3～5天，全身应用抗生素及皮质类固醇3天，局部滴含有皮质类固醇抗生素滴眼液。术后6月剪开上下眼睑，定制合适的义眼。我们的体会是：①分离结膜与筋膜时一定要彻底，尽量分离至上下睑缘，使结膜的瘢痕充分松解，以减少结膜缺少的面积；②术中一定要使羊膜缝合无张力，以免术后羊膜破裂，造成折叠、卷曲；③睑缘不可剪开过早，以免结膜囊挛缩、狭窄。
2结果
本组38例(38眼)术后第l～2周，均无明显刺激症状，结膜上皮开始移行至羊膜表面，结膜与羊膜交界处可见新生血管伸入，术后第3～4周，结膜水肿基本消退，羊膜色泽逐渐透明。术后1月植片与周围结膜边缘模糊，植片颜色均匀逐步呈正常结膜色泽。术后3月术眼羊膜表面全部被结膜上皮覆盖，结膜囊成形。无过度增生与收缩，无感染、坏死及排异等发生，植片无脱落，无溶解。术后配戴义眼片后患眼外形满意。
3讨论
3.1 眼球摘除后的患者，通常所配戴的义眼不能补偿因眼球摘除而丧失的眶内组织容积，出现眼窝内陷。许多患者因为当时手术条件所限未能行I期义眼座眼内置入，须行II期羟基磷灰石义眼座置入。眼球摘除术后患者眼窝内陷，同时合并结膜囊狭窄的治疗方法可分为3种：先行结膜囊狭窄修复后行II期羟基磷灰石义眼座置入；II期羟基磷灰石义眼座置入同时行结膜囊狭窄修复；先行II期羟基磷灰石义眼座置入后行结膜囊狭窄修复[4]。我们采取了第二种方法，在手术中选择直径合适的义眼座直接置入眶内，这样义眼座容易与眶内组织接触，同时将含有眼外肌的组织瓣一并对称缝合，固定在义眼座前部的心脏涤纶补片上，并将筋膜组织严密缝合于组织瓣前面与涤纶补片充分接触，增加血供，便于结缔组织和毛细血管侵入涤纶纤维之间的微孔。术后及早撤除加压绷带，避免因加压而造成结膜筋膜缺血影响愈合，这些都减少了义眼座暴露的几率[5]。
3.2 结膜囊狭窄的治疗，近来羊膜应用较为广泛。羊膜为胚胎来源组织，具有透明，无神经、血管和淋巴管及抗原性低等特点，临床应用也取得了良好效果[6-7]。尤其是脱细胞羊膜因它除去了引起免疫反应的细胞成分，而降低了排斥反应的发生几率，并且含水量低，适于常温长期保存，使用安全、方便，越来越受到临床医生和患者的青睐。
3.3 然而脱细胞羊膜为半透明、黏着性强的薄膜，浸泡后从醋酸纤维膜上分离，极易卷曲粘连，尤其在手术当中，羊膜贴附在结膜组织上，往往不易分辨边缘及皱褶。而染色羊膜则可以帮助我们分辨羊膜的折叠处、皱褶及边缘。理想的羊膜染色剂应性质稳定、安全、经济，且染色快、对组织无毒副作用，染色后易于分辨羊膜的皱褶和边缘，術后颜色易脱去。Hu等[8]和Kandavel等[9]曾经分别报道了脱细胞羊膜的染色性质。荧光素钠作为角膜染色剂早已应用于临床[10]，近来有报道荧光素钠对脱细胞羊膜也有很强的染色能力。国内也有实验发现2.5g/L荧光素钠的染色效果较好，术后经冲洗和代谢可使染色退去，而且对眼表组织无刺激及毒副作用[11]。我们将它应用于术中的羊膜染色，发现其着色快，染色效果好，大大减小了手术操作难度，而且过后易褪色，并获得了较满意的术后疗效。
[参考文献]
[1]郑大凤,韩艳玲,邓莹莹,等．羟基磷灰石义眼座置入术56例[J].国际眼科杂志,2009,9(4):725-726.
[2]吴清静．羟基磷灰石义眼台置入术12例临床疗效分析[J].中国美容医学,2010,19(1):75.
[3]杨玲,苗培建,李菡．羟基磷灰石义眼座II期置入矫正眼窝凹陷[J].中国美容医学,2010,19(2)：187-188.
[4]吴晓民,王家平,庄国斌．羟基磷灰石义眼座在眼整形术式中的应用与并发症的分析[J]．中国美容整形外科杂志,2007,18(1):23-25.
[5]王建明,宁艳萍,任百超,等．羟基磷灰石义眼座改良的置入术[J]．国际眼科杂志,2003,3(3):102-103.
[6]刘静,廖洪斐．结膜囊成形术的研究进展[J].中国实用眼科杂志,2006,24(11):1108-1111.
[7]Poonyathalang A,Preechawat P,Pomsathit J,et al. Reconstruction of contracted eye socket with amniotic membrane graft[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2005,21(5):359-362.
[8]Hu DJ,Basti S,Bryar PJ.Staining characteristics of preserved human amniotic membrane[J]. Cornea,2003,22(1):37-40.
[9]Kanvadel GR,Chuck RS.Staining properities of deepithelialized human amniotic membrane[J]. Cornea,2005,24(7):853-856.
[10]Maurice DM.The use of fluorescein in ophthalmological research[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1967,6:464-477．
[11]肖光礼,吴亮.活体染色在眼表疾病的临床应用[J]．国际眼科纵览,2008,32(5)：325-328.
[收稿日期]2011-05-10[修回日期]2011-07-10
编辑/张惠娟