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【摘要】目的：观察三仁汤加减治疗肾盂肾炎的临床疗效。方法：将确诊为肾盂肾炎的60例患者首先注意休息，饮食清淡，多饮水，勿憋尿，对症治疗外，均内服三仁汤煎剂；观察其临床疗效。结果：从总有效率来看，三仁汤治疗急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎的疗效相似，两组比较差异无统计学意义。结论：三仁汤加减治疗急慢性肾盂肾炎的临床疗效明显，体现中医药治疗肾盂肾炎的优势。
【关键词】三仁汤；肾盂肾炎
肾盂肾炎是肾内科临床上常见病及多发病，本病急性期表现为高热、腰痛、尿频尿急尿痛，甚至肉眼血尿，慢性期表现为腰酸痛，乏力，可或不伴尿频尿急尿痛，低热，有些病例仅表现为腰酸痛等。中医大多屬“淋证”、“腰痛”范畴，多以清热利湿、益气补肾为法治疗；急性期多数起病急，症状重，本病易反复，若急性期治疗不当，极易转为慢性，每遇诱因又常致急性发作，因而本病具有多发、证情复杂、虚实夹杂等特点。我根据临床经治肾盂肾炎数十例，认为本病主要病机与淋证的肾虚而膀胱湿热类似，但病证更重，其中急性期以膀胱湿热为主，慢性期以肾虚及气虚为主，兼有湿热，故采用从三焦论治方法，以选三仁汤为主方化裁，取得满意疗效，现将资料介绍如下。
1.诊断标准：《实用内科学》13版肾盂肾炎，（1）急性肾盂肾炎临床表现：可发生于各种年龄，以育龄期妇女最多见，起病急骤。一般症状：高热，寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。泌尿系症状：患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；体检时在上输尿管点（腹直肌外线与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外緣与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。胃肠道症状：可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。
（2）慢性肾盂肾炎临床表现：病史超过半年，可表现为乏力、低热、腰酸、腰痛等症状，并伴膀胱刺激征，但较急性期轻，可伴肾小管功能减退。
（3）辅助检查：血常规：急性期可有白细胞计数升高，或中性粒细胞百分比增高；尿常规：脓尿，镜下满视野白细胞，或白细胞≥5个/HP。有下尿路感染症状，菌落计数≥103/ml者，有肾盂肾炎症状，菌落计数≥104/ml者。静脉肾盂造影或彩超示肾盂肾盏变形、缩窄，肾外形凹凸不平，双肾大小不等。
2.一般资料：60例患者中，女52例，男8例，年龄在20岁以下3例，20-40岁40例，40岁以上17例，已婚53例，未婚7例，病程在1周以内者30例，1个月以内者15例，1个月以上者3例，半年以上12例。主要症状表现多有腰痛、腰酸、尿频、尿急、尿道灼热感或痛，口干不欲饮，胸闷纳呆，或恶寒发热，身重疼痛等。检查舌苔白腻者28例，黄腻者12例。脉象濡数者8例，濡缓者12例。单肾区有叩击痛者32例，双肾区有叩击痛者14例，无肾区叩击痛者14例。常规化验60例均有不同程度的白细胞、脓细胞、尿蛋白及红细胞等。
3.治疗方法：首先注意休息，饮食清淡，多饮水，勿憋尿，对症治疗外，均内服三仁汤煎剂：杏仁12克，白蔻仁12克，薏苡仁30克，滑石15克，厚朴10克，法半夏10克，淡竹叶10克，白通草6克。湿重热轻者加藿香、佩兰叶，热重于湿者加黄芩、黄柏、苦参。每次加水1500毫升，煮沸15-20分钟，煎液500毫升，每日1剂，日服3次，14天为一疗程。凡高热腰痛明显，血常规白细胞异常升高，尿常规白细胞阳性或膀胧刺激症状严重者，查尿细菌培养，加用左氧氟沙星3-5天，每次0.2克，每日2次，共25例。
4.疗效标准及结果：1993年中药新药指导原则，泌尿系感染疗效标准。
5.结果：治愈：症状体征消失，尿常规检查恢复正常者29例。好转：服本方后，症状消失，继改方易法治愈者计算本方疗效为好转9例。无效：服药5天尿常规检查无好转者7例。
从上表可以看出，大部分症状、体征可以再5日内消失，7日内80%症状消失。
从上表可以看出，血常规及尿常规大部分可在3天到一周恢复正常。
从总有效率来看，三仁汤治疗急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎的疗效相似，经统计学处理P>0.05，无统计学意义，无显著差异。
从总有效率来看，三仁汤治疗肾盂肾炎疗效优于左氧氟沙星组，经统计学处理P<0.05，有统计学意义。
6.讨论：
肾盂肾炎是肾盂及肾实质受细菌侵袭而引起的感染性疾病，以肾盂部位为主，可包括肾实质、输尿管、膀胱及尿道等，其病因多为素体体虚，感受湿热毒邪，蕴滞下焦；加之劳倦，脏腑失调。发病或以外因为主，或以内因为主，或内外合因。以外因为主者多发为急性，冯氏认为湿热蕴结膀胱，肾失开阖，水道不利，则有利于细菌的侵袭而持续感染，致使病情迁延不愈。可见本病急性发作期始终以湿热为患。内伤为主者多为慢性迁延不愈。如《诸病源侯论·诸淋侯》载：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”本病急性阶段，病变部位主要在下焦、肾与膀胱；慢性阶段多在心、肺、脾等脏腑，即上、中、下三焦。其病机在于三焦气化失常。
故治疗应以宣畅三焦，清热利湿为基本治则。三仁汤方是根据祛湿法的基本原则，结合辛开、苦降、淡渗三法于一方，具备了宣化上焦之湿，运化中焦之湿，渗利下焦之湿，调整气化，达到三焦同治的作用，同时其用药清淡，可以说是“取轻清之品，走气道以除湿”。凡湿热相兼而湿邪偏盛，病在三焦，此方较为适宜。三仁汤中杏仁、桔梗、豆豉，辛微苦，以通阴利湿，蔻仁、半夏、厚朴辛开苦降，通中焦之枢纽。如果有膀胱气化不行，小便热涩，小腹胀急者，可加重滑石、薏苡仁用量，或配伍八正散以化湿邪；热重者又当加清热药使湿热两清。同时病久易正虚邪恋，属三焦气化不足，肺脾肾功能俱虚，因此仍需调畅三焦，扶正祛邪。所以三仁汤是治疗肾盂肾炎的首选方剂。急性期取急煎法，煎出量宜多，一般用一日服二剂或二日服三剂，日三服；慢性期则宜久煎法，煎出量宜少，一般用一日一剂，二煎兑服，或隔日服一剂，以药力缓助，自然恢复脏腑功能。慢性肾孟肾炎急性复发病例，其治疗原则宜急则治标，缓则治本，具体方药同上述各阶段，可参照选用。
目前西医对肾盂肾炎的治疗，除了一般对症支持治疗外，对急性期病人力争使用有效抗生素，以消灭细菌，达到治愈。在表4中可以看出，三仁汤治疗肾盂肾炎疗效优于左氧氟沙星组。而对慢性期病人，多以控制尿频尿急尿痛症状，尿常规白细胞基本正常为理想治疗目的；因为尿路感染的细菌短期内易产生耐药，同时抗生素均有一定不良反应，故有人主张长期低剂量口服抗生素药物治疗，但仍免不了肾盂肾炎的发作，耐药性的产生和一定的副作用的出现，同时由于长期反复的吃药输液，很多人不能坚持。而三仁汤煎剂对儿童及成人目前未发现有任何毒副作用，容易服用而药价低廉，是治疗肾盂肾炎较为理想的一个方剂。
然而三仁汤是治疗肾盂肾炎的机制还不是很明确，有人发现，三仁汤治疗肾盂肾炎的机制可能有：酸化抑菌作用，利尿冲洗作用，形成对细菌繁殖的不利环境。但有待我们进一步观察研究，明确其机理，更好的服务患者，提高肾盂肾炎患者的治愈率，提高患者生活质量。
【关键词】三仁汤；肾盂肾炎
肾盂肾炎是肾内科临床上常见病及多发病，本病急性期表现为高热、腰痛、尿频尿急尿痛，甚至肉眼血尿，慢性期表现为腰酸痛，乏力，可或不伴尿频尿急尿痛，低热，有些病例仅表现为腰酸痛等。中医大多屬“淋证”、“腰痛”范畴，多以清热利湿、益气补肾为法治疗；急性期多数起病急，症状重，本病易反复，若急性期治疗不当，极易转为慢性，每遇诱因又常致急性发作，因而本病具有多发、证情复杂、虚实夹杂等特点。我根据临床经治肾盂肾炎数十例，认为本病主要病机与淋证的肾虚而膀胱湿热类似，但病证更重，其中急性期以膀胱湿热为主，慢性期以肾虚及气虚为主，兼有湿热，故采用从三焦论治方法，以选三仁汤为主方化裁，取得满意疗效，现将资料介绍如下。
1.诊断标准：《实用内科学》13版肾盂肾炎，（1）急性肾盂肾炎临床表现：可发生于各种年龄，以育龄期妇女最多见，起病急骤。一般症状：高热，寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。泌尿系症状：患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；体检时在上输尿管点（腹直肌外线与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外緣与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。胃肠道症状：可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。
（2）慢性肾盂肾炎临床表现：病史超过半年，可表现为乏力、低热、腰酸、腰痛等症状，并伴膀胱刺激征，但较急性期轻，可伴肾小管功能减退。
（3）辅助检查：血常规：急性期可有白细胞计数升高，或中性粒细胞百分比增高；尿常规：脓尿，镜下满视野白细胞，或白细胞≥5个/HP。有下尿路感染症状，菌落计数≥103/ml者，有肾盂肾炎症状，菌落计数≥104/ml者。静脉肾盂造影或彩超示肾盂肾盏变形、缩窄，肾外形凹凸不平，双肾大小不等。
2.一般资料：60例患者中，女52例，男8例，年龄在20岁以下3例，20-40岁40例，40岁以上17例，已婚53例，未婚7例，病程在1周以内者30例，1个月以内者15例，1个月以上者3例，半年以上12例。主要症状表现多有腰痛、腰酸、尿频、尿急、尿道灼热感或痛，口干不欲饮，胸闷纳呆，或恶寒发热，身重疼痛等。检查舌苔白腻者28例，黄腻者12例。脉象濡数者8例，濡缓者12例。单肾区有叩击痛者32例，双肾区有叩击痛者14例，无肾区叩击痛者14例。常规化验60例均有不同程度的白细胞、脓细胞、尿蛋白及红细胞等。
3.治疗方法：首先注意休息，饮食清淡，多饮水，勿憋尿，对症治疗外，均内服三仁汤煎剂：杏仁12克，白蔻仁12克，薏苡仁30克，滑石15克，厚朴10克，法半夏10克，淡竹叶10克，白通草6克。湿重热轻者加藿香、佩兰叶，热重于湿者加黄芩、黄柏、苦参。每次加水1500毫升，煮沸15-20分钟，煎液500毫升，每日1剂，日服3次，14天为一疗程。凡高热腰痛明显，血常规白细胞异常升高，尿常规白细胞阳性或膀胧刺激症状严重者，查尿细菌培养，加用左氧氟沙星3-5天，每次0.2克，每日2次，共25例。
4.疗效标准及结果：1993年中药新药指导原则，泌尿系感染疗效标准。
5.结果：治愈：症状体征消失，尿常规检查恢复正常者29例。好转：服本方后，症状消失，继改方易法治愈者计算本方疗效为好转9例。无效：服药5天尿常规检查无好转者7例。
从上表可以看出，大部分症状、体征可以再5日内消失，7日内80%症状消失。
从上表可以看出，血常规及尿常规大部分可在3天到一周恢复正常。
从总有效率来看，三仁汤治疗急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎的疗效相似，经统计学处理P>0.05，无统计学意义，无显著差异。
从总有效率来看，三仁汤治疗肾盂肾炎疗效优于左氧氟沙星组，经统计学处理P<0.05，有统计学意义。
6.讨论：
肾盂肾炎是肾盂及肾实质受细菌侵袭而引起的感染性疾病，以肾盂部位为主，可包括肾实质、输尿管、膀胱及尿道等，其病因多为素体体虚，感受湿热毒邪，蕴滞下焦；加之劳倦，脏腑失调。发病或以外因为主，或以内因为主，或内外合因。以外因为主者多发为急性，冯氏认为湿热蕴结膀胱，肾失开阖，水道不利，则有利于细菌的侵袭而持续感染，致使病情迁延不愈。可见本病急性发作期始终以湿热为患。内伤为主者多为慢性迁延不愈。如《诸病源侯论·诸淋侯》载：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”本病急性阶段，病变部位主要在下焦、肾与膀胱；慢性阶段多在心、肺、脾等脏腑，即上、中、下三焦。其病机在于三焦气化失常。
故治疗应以宣畅三焦，清热利湿为基本治则。三仁汤方是根据祛湿法的基本原则，结合辛开、苦降、淡渗三法于一方，具备了宣化上焦之湿，运化中焦之湿，渗利下焦之湿，调整气化，达到三焦同治的作用，同时其用药清淡，可以说是“取轻清之品，走气道以除湿”。凡湿热相兼而湿邪偏盛，病在三焦，此方较为适宜。三仁汤中杏仁、桔梗、豆豉，辛微苦，以通阴利湿，蔻仁、半夏、厚朴辛开苦降，通中焦之枢纽。如果有膀胱气化不行，小便热涩，小腹胀急者，可加重滑石、薏苡仁用量，或配伍八正散以化湿邪；热重者又当加清热药使湿热两清。同时病久易正虚邪恋，属三焦气化不足，肺脾肾功能俱虚，因此仍需调畅三焦，扶正祛邪。所以三仁汤是治疗肾盂肾炎的首选方剂。急性期取急煎法，煎出量宜多，一般用一日服二剂或二日服三剂，日三服；慢性期则宜久煎法，煎出量宜少，一般用一日一剂，二煎兑服，或隔日服一剂，以药力缓助，自然恢复脏腑功能。慢性肾孟肾炎急性复发病例，其治疗原则宜急则治标，缓则治本，具体方药同上述各阶段，可参照选用。
目前西医对肾盂肾炎的治疗，除了一般对症支持治疗外，对急性期病人力争使用有效抗生素，以消灭细菌，达到治愈。在表4中可以看出，三仁汤治疗肾盂肾炎疗效优于左氧氟沙星组。而对慢性期病人，多以控制尿频尿急尿痛症状，尿常规白细胞基本正常为理想治疗目的；因为尿路感染的细菌短期内易产生耐药，同时抗生素均有一定不良反应，故有人主张长期低剂量口服抗生素药物治疗，但仍免不了肾盂肾炎的发作，耐药性的产生和一定的副作用的出现，同时由于长期反复的吃药输液，很多人不能坚持。而三仁汤煎剂对儿童及成人目前未发现有任何毒副作用，容易服用而药价低廉，是治疗肾盂肾炎较为理想的一个方剂。
然而三仁汤是治疗肾盂肾炎的机制还不是很明确，有人发现，三仁汤治疗肾盂肾炎的机制可能有：酸化抑菌作用，利尿冲洗作用，形成对细菌繁殖的不利环境。但有待我们进一步观察研究，明确其机理，更好的服务患者，提高肾盂肾炎患者的治愈率，提高患者生活质量。