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腰椎滑脱症是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，是腰腿痛的重要原因之一，由于不同患者的发病原因及病情不同，选择适合的手术方式显得尤为重要［1］。椎弓根钉内固定系统结合椎间植骨融合术治疗重度腰椎滑脱(Tailard滑脱率≥50% )在临床上得到广泛的应用[2],我科于2005年1月~2009年12月对64例严重腰椎滑脱患者在施行后路椎弓根螺钉内固定系统基础上,分别采取后外侧植骨融合术和, 后路椎体间植骨融合，笔者比较不同椎间融合方法的临床疗效,报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组64例,男41例,女13例,年龄21-75岁。根据不同融合方法分为2组。后外侧组: 32例 ,男20例,女12例,年龄22-75(49.3±5.0)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱24例,创伤性滑脱5例,病程1-16(6.5±0.5)年。椎间组: 32例,男21例,女11例,年龄21-73(48.6±5.1)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱23例,创伤性滑脱6例,病程1-15(6.2±0.5)年。64例均有反复腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛。患者均摄腰椎正侧位、过伸位/过屈侧位以及双侧45°斜位X线片。X线片示: 椎间组L4, 5滑脱14例,L5、S1滑脱18例, 25例出现单侧或双侧项圈征。后外侧组L4, 5滑脱15例, L5、S1滑脱17例, 26例出现单侧或双侧项圈征。两组患者动力位X线片均显示重度节段明显不稳。根据Meyerding分级标准:椎间组Ⅲ度滑脱28例,Ⅳ度滑脱4例;后外侧组Ⅲ度滑脱27例,Ⅳ度滑脱5例。CT及MRI扫描(椎间组分别有25例和30例、后外侧组分别有26例和30例)可见小关节呈不同程度的退行性骨关节炎改变,横断面可见“双椎体”征、关节突肥大、关节间隙不对称、两侧小关节内聚、侧隐窝狭窄、腰椎间盘退变突出钙化及椎管狭窄等征象。两组临床资料差异无统计学意义(P>0·05)。
1.2 材料 内固定为瑞士AO SYNTHES的钛合金脊柱提拉椎弓根螺钉。
1.3 手术方法 全麻，俯卧位。以滑脱节段为中心行后正中切口,显露患椎上下节段的椎板,关节突关节。①减压:行全椎板切除术,并扩大侧隐窝和神经根管,予以彻底减压。②松解:牵开硬膜囊和相应神经根,显露前方的椎间盘组织,尽量去除后外侧椎间盘组织和后纵韧带。③复位撑开:在X线透视下,分别于患椎和下位椎双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。安装预弯连接棒,并固定下位椎体连接侧块。在提拉钉上安装复位装置,予以提拉复位。适当撑开椎间高度。整个复位撑开过程在X线透视严密监视下,同时每次动作前观察双侧神经根的游离度。④植骨:使用铰刀彻底清除变性的椎间盘组织,完全刮除上、下椎体的纤维软骨,行椎间植骨融合和后外侧植骨融合,后缘低于滑脱椎体后缘至少2 mm。均为自体髂骨植骨。
1.4 术后处理 1周后摄腰椎正侧位X线片。卧床6周后戴支具逐渐开始练习行走1个月。3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动6个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物。
1.5 随访及评价标准 随访时采用Suk标准判断植骨融合情况。采用日本骨科学会(JOA)推荐的下腰部评估系统进行术前和随访时2次评分,并计算治疗改善率。治疗改善率≥75%为优, 50% -74%为良, 25% -49%为可, 0% -24%或JOA评分低于术前者为差。使用VAPS视觉类比疼痛10度评分法进行疼痛评测,分为无痛、中度疼痛和重度疼痛。统计术前及术后Taillard滑脱率、Cobb角、滑脱椎间隙高度指数3个参数[3]。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件,符合正态分布且方差齐性的计量资料以χ±s表示,采用成组设计的t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验。
2 结果
64例均获随访,时间6-36(21·5±2·1)个月,患者均达解剖复位。椎间组临床疗效优良率和植骨融合率优于后外侧组(P<0.05)。Tailard滑脱率(上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度)、Cobb角(侧位X线片L1上缘与S5上缘2条延线的交角)和滑脱椎椎间高度指数等指标两组比较差异亦有统计学意义(P<0·05)。
3 讨论
腰椎滑脱症融合目的即重建脊柱的稳定性，减少滑脱节段的异常活动，消除疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展。关于滑脱椎体是在原位融合还是复位后融合，笔者认为，滑脱椎体应该尽量复位，复位后有助于恢复正常脊柱力线，亦扩大了椎体间接触面积，有利于植骨融合。减压对神经根刺激及脊髓压迫症状的患者非常必要，且应减压充分，切除增生肥厚的韧带，消除椎管及侧隐窝狭窄，以防复位后神经再压迫及激惹［4－5］。
参考文献
[1]徐建广，朱海波，周蔚，等.腰椎滑脱症外科治疗策略选择［J］.脊柱外科杂志，2004，2（3）：321-324．
[2]赵杰,沈洪兴,王炤,等.椎体间撑开复位在Ⅱ度峡部型腰椎滑脱症治疗中的作用[J].脊柱外科杂志, 2003, 1(1): 38-40.
[3]张西峰,王岩,张伯勋,等.椎间融合器治疗腰椎滑脱症临床观察[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10(9): 856-858.
[4]汪志举,马迅.腰椎滑脱治疗进展[J].国际骨科学杂志,2009, 30(2): 101-103.
[5]尹承慧,符臣学,徐 皓,等.椎弓根钉系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑脱[J].脊柱外科杂志, 2009, 7(2): 85-88.
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组64例,男41例,女13例,年龄21-75岁。根据不同融合方法分为2组。后外侧组: 32例 ,男20例,女12例,年龄22-75(49.3±5.0)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱24例,创伤性滑脱5例,病程1-16(6.5±0.5)年。椎间组: 32例,男21例,女11例,年龄21-73(48.6±5.1)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱23例,创伤性滑脱6例,病程1-15(6.2±0.5)年。64例均有反复腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛。患者均摄腰椎正侧位、过伸位/过屈侧位以及双侧45°斜位X线片。X线片示: 椎间组L4, 5滑脱14例,L5、S1滑脱18例, 25例出现单侧或双侧项圈征。后外侧组L4, 5滑脱15例, L5、S1滑脱17例, 26例出现单侧或双侧项圈征。两组患者动力位X线片均显示重度节段明显不稳。根据Meyerding分级标准:椎间组Ⅲ度滑脱28例,Ⅳ度滑脱4例;后外侧组Ⅲ度滑脱27例,Ⅳ度滑脱5例。CT及MRI扫描(椎间组分别有25例和30例、后外侧组分别有26例和30例)可见小关节呈不同程度的退行性骨关节炎改变,横断面可见“双椎体”征、关节突肥大、关节间隙不对称、两侧小关节内聚、侧隐窝狭窄、腰椎间盘退变突出钙化及椎管狭窄等征象。两组临床资料差异无统计学意义(P>0·05)。
1.2 材料 内固定为瑞士AO SYNTHES的钛合金脊柱提拉椎弓根螺钉。
1.3 手术方法 全麻，俯卧位。以滑脱节段为中心行后正中切口,显露患椎上下节段的椎板,关节突关节。①减压:行全椎板切除术,并扩大侧隐窝和神经根管,予以彻底减压。②松解:牵开硬膜囊和相应神经根,显露前方的椎间盘组织,尽量去除后外侧椎间盘组织和后纵韧带。③复位撑开:在X线透视下,分别于患椎和下位椎双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。安装预弯连接棒,并固定下位椎体连接侧块。在提拉钉上安装复位装置,予以提拉复位。适当撑开椎间高度。整个复位撑开过程在X线透视严密监视下,同时每次动作前观察双侧神经根的游离度。④植骨:使用铰刀彻底清除变性的椎间盘组织,完全刮除上、下椎体的纤维软骨,行椎间植骨融合和后外侧植骨融合,后缘低于滑脱椎体后缘至少2 mm。均为自体髂骨植骨。
1.4 术后处理 1周后摄腰椎正侧位X线片。卧床6周后戴支具逐渐开始练习行走1个月。3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动6个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物。
1.5 随访及评价标准 随访时采用Suk标准判断植骨融合情况。采用日本骨科学会(JOA)推荐的下腰部评估系统进行术前和随访时2次评分,并计算治疗改善率。治疗改善率≥75%为优, 50% -74%为良, 25% -49%为可, 0% -24%或JOA评分低于术前者为差。使用VAPS视觉类比疼痛10度评分法进行疼痛评测,分为无痛、中度疼痛和重度疼痛。统计术前及术后Taillard滑脱率、Cobb角、滑脱椎间隙高度指数3个参数[3]。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件,符合正态分布且方差齐性的计量资料以χ±s表示,采用成组设计的t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验。
2 结果
64例均获随访,时间6-36(21·5±2·1)个月,患者均达解剖复位。椎间组临床疗效优良率和植骨融合率优于后外侧组(P<0.05)。Tailard滑脱率(上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度)、Cobb角(侧位X线片L1上缘与S5上缘2条延线的交角)和滑脱椎椎间高度指数等指标两组比较差异亦有统计学意义(P<0·05)。
3 讨论
腰椎滑脱症融合目的即重建脊柱的稳定性，减少滑脱节段的异常活动，消除疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展。关于滑脱椎体是在原位融合还是复位后融合，笔者认为，滑脱椎体应该尽量复位，复位后有助于恢复正常脊柱力线，亦扩大了椎体间接触面积，有利于植骨融合。减压对神经根刺激及脊髓压迫症状的患者非常必要，且应减压充分，切除增生肥厚的韧带，消除椎管及侧隐窝狭窄，以防复位后神经再压迫及激惹［4－5］。
参考文献
[1]徐建广，朱海波，周蔚，等.腰椎滑脱症外科治疗策略选择［J］.脊柱外科杂志，2004，2（3）：321-324．
[2]赵杰,沈洪兴,王炤,等.椎体间撑开复位在Ⅱ度峡部型腰椎滑脱症治疗中的作用[J].脊柱外科杂志, 2003, 1(1): 38-40.
[3]张西峰,王岩,张伯勋,等.椎间融合器治疗腰椎滑脱症临床观察[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10(9): 856-858.
[4]汪志举,马迅.腰椎滑脱治疗进展[J].国际骨科学杂志,2009, 30(2): 101-103.
[5]尹承慧,符臣学,徐 皓,等.椎弓根钉系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑脱[J].脊柱外科杂志, 2009, 7(2): 85-88.