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研究目的:本研究采用析因设计分析方法,将两种屈曲角度(30°、45°)和三种维持时间(6h、24h、48h)进行2×3析因组合,比较全膝关节置换术后患肢不同屈曲方案对术后失血量和关节功能的效果,以明确全膝关节置换术后患肢屈曲角度和维持时间的最佳组合。研究方法:选取2019年1月至2019年12月在浙江省某三级甲等医院骨科临床诊断为原发性膝骨性关节炎,并在全身麻醉下进行单侧全膝关节置换术的患者102例。采用析因设计分析方法,因素1为:屈曲角度,2个水平分别为屈曲30°、屈曲45°。因素2为:屈曲体位维持时间,3个水平分别为屈曲6h、24h、48h。采用分层随机分组法,将患者分为A1、A2、A3、B1、B2、B3六组,每组各17例。A1组:膝关节屈曲30°,维持6h;A2组:膝关节屈曲30°,维持24h;A3组:膝关节屈曲30°,维持48h;B1组:膝关节屈曲45°,维持6h;B2组:膝关节屈曲45°,维持24h;B3组:膝关节屈曲45°,维持48h。于术后第3天检测血常规,计算总失血量和隐性失血量;在术后第3天和第7天,采用标准手持式关节角度量角器测量患肢膝关节活动度(ROM),并采用美国特种外科医院膝关节功能评分量表(HSS评分量表)对膝关节功能进行评估;记录患者术后一周内切口感染、皮下瘀斑、深静脉血栓等相关并发症的发生率和输血率。研究结果:1.在失血量方面:(1)总失血量:六组患者术后总失血量从小到大排列为:B20.05),不同维持时间对术后总失血量主效应显著(P=0.031<0.05),不同屈曲角度和不同维持时间对术后总失血量无交互效应(P=0.657>0.05)。进一步对不同维持时间进行两两比较显示,屈曲6h组患者术后总失血量大于屈曲24h组、48h组患者,差异均有统计学意义(P=0.016<0.05、P=0.031<0.05),屈曲24h组和48h组患者术后总失血量差异无统计学意义(P=0.801>0.05)。(2)隐性失血量:六组患者术后隐性失血量从小到大排列为:B20.05),不同维持时间对术后隐性失血量主效应显著(P=0.047<0.05),不同屈曲角度和不同维持时间对术后隐性失血量无交互效应(P=0.877>0.05)。进一步对不同维持时间进行两两比较显示,屈曲6h组患者术后隐性失血量大于屈曲24h组、48h组患者,差异均有统计学意义(P=0.029<0.05、P=0.035<0.05),屈曲24h组和48h组患者术后隐性失血量差异无统计学意义(P=0.936>0.05)。2.在关节活动度方面:(1)六组患者术后第3天ROM从大到小排列为:B2>B3>A3>B1>A2>A1,术后第7天ROM从大到小排列为:B2>A3>B3>A2>B1>A1;六组患者术后第7天ROM均高于术后第3天ROM。(2)组内效应分析显示:术后ROM的变化有时间效应,术后第3天ROM与第7天ROM差异有统计学意义(P=0.000<0.01);不同测量时间与不同屈曲角度对术后ROM有交互效应(P=0.041<0.05),与不同维持时间无交互效应(P=0.067>0.05)。(3)组间效应分析显示:不同屈曲角度对术后ROM主效应显著,屈曲45°组患者术后ROM高于屈曲30°组患者,差异有统计学意义(P=0.023<0.05);不同维持时间对术后ROM主效应显著(P=0.003<0.01);不同屈曲角度和不同维持时间对术后ROM有交互效应(P=0.013<0.05)。进一步对不同维持时间进行两两比较显示,屈曲24h组、48h组患者术后ROM明显大于屈曲6h组患者,差异有统计学意义(P=0.001<0.01、P=0.007<0.01),屈曲24h组和48h组患者术后ROM差异无统计学意义(P=0.601>0.05)。3.膝关节功能评分方面:(1)六组患者术后第3天HSS评分从大到小排列为:B2>B3>B1>A2>A3>A1,术后第7天HSS评分从大到小排列为:B2>A3>B3>B1>A2>A1;六组患者术后第7天HSS评分均高于术后第3天HSS评分。(2)组内效应分析显示:术后HSS评分的变化有时间效应,术后第3天HSS评分与第7天HSS评分差异有统计学意义(P=0.000<0.01);不同测量时间与不同屈曲角度对HSS评分无交互效应(P=0.975>0.05),与不同维持时间无交互效应(P=0.109>0.05)。(3)组间效应分析显示:不同屈曲角度对术后HSS评分主效应显著,屈曲45°组患者术后HSS评分高于屈曲30°组患者,差异有统计学意义(P=0.021<0.05);不同屈曲时间对术后HSS评分主效应显著(P=0.019<0.05);不同屈曲角度和不同维持时间对术后HSS评分有交互效应(P=0.017<0.05)。进一步对不同维持时间进行两两比较显示,屈曲24h组患者术后HSS评分明显大于屈曲6h组患者,差异有统计学意义(P=0.006<0.01),与屈曲48h组患者比较,差异无统计学意义(P=0.062>0.05);屈曲6h组和48h组患者术后HSS评分差异无统计学意义(P=0.350>0.05)。4.相关并发症方面:六组患者术后一周内切口感染、皮下瘀斑、深静脉血栓等相关并发症发生率和输血率差异均无统计学意义(P>0.05)。研究结论:1.失血情况:(1)屈曲角度和维持时间对减少术后总失血量和隐性失血量的效果是独立发挥作用的。(2)术后总失血量和隐性失血量与膝关节屈曲角度大小无关。(3)术后屈曲维持时间太短(6h)对减少总失血量和隐性失血的作用有限,术后24h内膝关节屈曲即可有效减少术后总失血量和隐性失血量。2.关节活动度:(1)在TKA术后膝关节采取屈曲体位,术后ROM的变化有时间效应,即随着时间的延长ROM在逐渐提高,而屈曲45°、维持24h的体位策略对提高ROM的效果最为显著。(2)测量时间对ROM的作用会受到屈曲角度大小的影响,而不受维持时间的影响。(3)TKA术后ROM的大小会因屈曲角度的大小(30°、45°)、维持时间的长短(6h、24h、48h)而有显著的差异,且屈曲角度大小和维持时间长短对提高ROM的效果会相互影响。(4)TKA术后膝关节屈曲45°对提高术后ROM的效果优于屈曲30°,术后ROM的提高不与维持时间呈正相关,术后膝关节短时间屈曲(6h)对提高ROM的效果有限,术后膝关节屈曲达24h即可有效提高ROM。3.HSS评分:(1)在TKA术后膝关节采取屈曲体位,术后HSS评分的变化有时间效应,即随着时间的延长在逐渐提高,而屈曲45°、维持24h的体位策略对提高术后HSS评分的效果最为显著。(2)测量时间对HSS评分的作用不受屈曲角度大小和维持时间长短的影响。(3)TKA术后HSS评分的大小会因屈曲角度的大小(30°、45°)和维持时间的长短(6h、24h、48h)而有显著的差异,且屈曲角度大小和维持时间长短对提高HSS评分的效果会相互影响。(4)TKA术后膝关节屈曲45°对提高术后HSS评分的效果优于屈曲30°,术后膝关节短时间屈曲(6h)对提高术后HSS评分的效果有限,术后膝关节屈曲达24h即可有效提高术后HSS评分。4.术后并发症:TKA术后膝关节低角度(≤45°)、较短时间屈曲(≤48h)不会增加相关并发症发生率和输血率,TKA术后膝关节在术后24h屈曲45°的体位策略是安全的。综上,术后24h膝关节屈曲45°是有效减少TKA术后总失血量和隐性失血量、改善关节功能的最佳肢体管理策略。