本研究分为二部分： 第一部分：经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术的临床评价研究 背景及目的：传统甲状腺手术(conVentional thyoideCtomy)是甲状腺外科疾病主要的治疗方式，这一手术方法安全、效果肯定，是目前的“标准术式”，但其不足之处是会在颈前留下明显的手术瘢痕，影响美观，甚至有的患者因此而延误治疗。为此，寻找一种安全可行、又具有美容效果的手术方式成为临床医生亟待探索的问题。 近年来迅速发展的内镜甲状腺手术可以较好地解决这一问题。各种不同的内镜甲状腺手术蓬勃发展，手术方式日益多样化，手术径路也从早期的颈部微小疤痕径路，发展到颈部无疤痕径路。内镜甲状腺手术的临床应用日益广泛，该技术已逐渐成为部分医疗机构手术治疗甲状腺良性肿瘤的重要选择。内镜甲状腺外科技术根据建立手术空间的方法不同可大致分为注气的纯内镜技术和无注气内镜技术。前者需通过CO2注气来维持手术空间，其优点是美容效果好，但有可能会引起CO2注气的相关并发症。后者操作简便、避免了注气的并发症，但颈部入路和锁下入路不可避免遗留皮肤小切口和颈部的穿刺处疤痕；下颌下入路适用一侧病变，应用较少；而腋下入路切口虽隐蔽，美容效果好，但创伤可能相对大些，适用于一侧病变。 为了避免颈部遗留手术疤痕，获得更佳的美容效果，同时不增加或减少手术的侵袭性，我们发展了经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术。本研究对经胸前径路的无注气内镜技术进行临床分析，将其与传统甲状腺手术进行对比，评价该术式是否安全可行。 材料和方法： 选择2004年1月至2008年2月于中山大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术的102例患者为研究对象，纳入内镜组。选择一般资料相匹配的接受传统甲状腺手术的106例患者进行对比研究，纳入传统组。 记录分析所有患者的一般资料及临床资料，包括性别、年龄、肿瘤大小、术后病理、手术方式、术中出血量、手术时间、术后并发症、术后引流量、术后镇痛剂的需要量、术后住院天数、住院费用等。 利用SPSS11.5统计软件包分析两组患者上述指标的差异有无统计学意义。 结果： 内镜组患者102例，男21例，女81例，平均年龄40.48±10.54岁，无1例中转手术；传统组106例，男26例，女80例，平均年龄44.05±11.09岁。两组病例的性别、年龄、肿瘤大小、术后病理、手术方式等基本情况相匹配，差异无统计学意义(P>0.05)。 内镜组平均术中出血量为33.26±19.84ml，传统组为50.75±30.76ml，内镜组明显少于传统组(P<0.05)。但手术时间相对较长，内镜组平均手术时间为122.02±47.89分钟，传统组为90.08±43.39分钟，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。随着手术经验的积累，内镜甲状腺手术的时间明显逐年缩短。内镜组患者术后镇痛剂的需要量少于传统组患者(P<0.05)。两组间术后第1天伤口引流量的差异无统计学意义(P>0.05)。内镜组患者术后的住院天数少于传统组患者(P<0.05)。内镜组住院费用高于传统组(P<0.05)。 内镜组中2例患者出现暂时性喉返神经麻痹，于1～3月后恢复，1例永久性喉返神经麻痹；1例患者出现气管损伤，2周内恢复；无低钙血症、术后血肿及其它并发症发生。传统组2例患者出现暂时性喉返神经麻痹，于1～3月后恢复；2例患者出现暂时性低钙血症，予维生素D及钙剂治疗，于1月内恢复；1例患者出现术后血肿，再次清创止血。两组间并发症的发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。内镜组中，单发的直径≤3cm的结节的病例在手术时间及术中出血量方面均优于>3cm或多发结节的病例。 内镜组中术后病理为甲状腺乳头状癌者8例，其中4例术中冰冻病理示恶性，同期经同一切口行内镜下同侧中央区淋巴结清扫术，1例同时行Ⅱ～Ⅳ区颈淋巴结清扫术。无手术并发症。5例随访1～4年未见复发。 结论： 经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术具有易操作性、经济性、安全性、适应症广、美容效果好等优点，单发的≤3cm的小结节是该术式的最佳适应症。 第二部分：经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究 研究背景及目的：微创外科是21世纪外科学的发展方向之一，内镜技术是微创外科的重要组成部分。内镜甲状腺手术具有传统手术无法比拟的美容效果，但切口微小或隐蔽并不等同于微创。微创旨在最大限度地减少损伤。 手术创伤会造成体内细胞因子的复杂改变，手术后血清白介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)的水平与手术创伤大小呈正相关，是反映组织损伤程度的早期敏感指标，分析白细胞计数(WBC)的变化也是确定创伤程度较为理想的方法之一。因此，比较手术对机体创伤的大小可以通过围手术期细胞因子的水平来评价。 本研究通过测定经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术和传统甲状腺手术患者在围手术期不同时点静脉血中WBC， IL-6及CRP等指标的变化，比较这一内镜术式与传统甲状腺手术对机体的创伤大小，评价经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术是否微创。 材料和方法： 选择2006年11月～2008年2月于中山大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术的25例患者为研究对象，纳入实验组。选择一般资料相匹配的接受传统甲状腺手术的22例患者进行对比研究，纳入对照组。 分别于术前24小时、术后12小时、24小时及48小时4个不同时点各抽取患者外周静脉血。WBC即时送检，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测收集标本中IL-6、CR．P的水平，分析对比实验组和对照组围手术期不同时点血中WBC、IL-6、CRP的水平差异。 用视觉模拟评分法(VAS)于术后记录患者术后疼痛程度。对所有患者进行问卷调查，用视觉模拟评分法(VAS)及口述分级评分法(VRS)评估术后患者对切口的美观满意度。 利用SPSS11.5统计软件包分析两组患者上述指标的差异有无统计学意义。 结果： 实验组25例，对照组22例。两组在年龄、性别构成比、肿瘤直径、术式构成比方面的差异均无统计学意义P>0.05，两组间具有可比性。 1.两组患者血WBC的变化趋势相同，术后12小时明显升高，并达到高峰，实验组为10.31±2.97×109/L，对照组为10.44±2.39×109/L：术后24小时开始下降，两组分别为9.91±2.18×109/L、8.83±1.99×109/L；术后48小时继续下降，分别为8.28±1.66×109/L，7.27±1.55×109/L，仍略高于术前水平。两组间术后48小时的差异有统计学意义(P<0.05)。 2.两组患者的血清IL-6的变化趋势一致，术后12小时急剧升高，并达到高峰，分别为20.88±4.38 pg/ml， 20.74±5.50 pg／ml；术后24小时有所下降，分别为16.45±4.57 pg／ml、18.98±6.76 pg／ml；术后48小时IL-6水平继续下降，两组分别为12.28±5.51 pg/ml、13.67±4.08 pg/ml，仍高于术前水平。两组间仅术后24小时的差异有统计学意义(P<0.05)。 3.两组患者血清CRP的变化趋势相同，术后12小时明显升高，实验组、对照组分别为18.79±12.40 mg/L、19.96±17.27 mg/L；术后24小时达到高峰，分别为28.22±22.69 mg/L、 29.00±20.57 mg/L；术后48小时有所下降，仍处于较高水平。两组间比较不同时点的差异均无统计学意义(P>0.05)。 4.实验组术后24、48小时的疼痛程度均较对照组轻。实验组患者的术后美观满意度明显优于对照组。 结论： 经胸前径路的无注气内镜甲状腺手术对机体的创伤与传统甲状腺手术相当，是一切合实际的、安全的、低侵袭的新手术，具有广阔的应用前景。