论文部分内容阅读
小肠出血指（Small bowel bleeding,SBB）的是十二指肠乳头到回盲瓣之间的出血,也称为中消化道出血。该病发病隐匿,约占消化道出血患者的5%-10%。由于小肠特殊的解剖结构使得小肠出血的诊治成为临床难题。近年来随着气囊辅助小肠镜（Balloon assisted endoscopy,BAE）包括双气囊小肠镜（Double balloon endoscopy,DBE）和单气囊小肠镜（Single balloon endoscopy,SBE）、胶囊内镜（Capsule endoscopy,CE）及小肠放射影像技术的临床应用推广,使得小肠出血的诊治成为可能。研究显示DBE对小肠出血者的疾病检出率为60%-80%,临床中即使经双侧DBE检查仍有约20%-40%的小肠出血者不能明确出血病因。如何提高DBE对小肠出血者的诊治效率是临床中迫切需要探讨的难题。本研究,收集空军特色医学中心2015年1月-2020年10月间收治的潜在小肠出血者的临床资料从小肠镜检查时机、进镜途径的选择及内镜下治疗三方面进行研究,旨在探讨如何提高DBE对小肠出血患者的诊治效率。1.双气囊小肠镜在小肠出血中检查时限的研究该部分我们主要探讨急诊DBE（最近一次出血距离DBE检查时间≤72h）对小肠出血患者的诊断价值。收集空军特色医学中心2015年1月-2020年10月因疑似小肠出血接受DBE检查的328例患者,经过纳入排除标准最终纳入282例患者,将纳入的282例患者根据DBE检查时机不同分为急诊DBE组和非急诊DBE组（最近一次出血距离DBE检查时间>72h）,比较两组患者总体病变检出率、检出病种和不良反应。研究结果显示:282例患者中,224例患者明确出血病因,总体病变检出率为79.43%（224/282）。急诊DBE组103例患者,有89例患者明确出血病因,病变检出率为86.41%（89/103）。非急诊DBE组179例患者,135例患者明确出血病因,病变检出率为75.42%（135/179）,急诊DBE组病变检出率高于非急诊DBE组病变检出率,差异有统计学意义（P<0.05）。对比两组患者疾病构成比发现急诊DBE组小肠血管性疾病明显高于非急诊DBE组[35.92%（37/103）vs 16.76%（30/179）,P<0.05],而两组间小肠憩室、小肠肿瘤、小肠炎症性疾病、NSAIDs相关性肠病、其他疾病均无差别。以上研究结果表明急诊DBE可以提高小肠出血者（特别是小肠血管性疾病）的疾病检出率。2.双气囊小肠镜在小肠出血者进镜途径选择方面的研究本研究主要探讨血清尿素氮（blood ureanitrogen,BUN）与肌酐（creatinine,Cr）比值（BUN/Cr）对小肠出血患者行小肠镜检查时进镜途径选择的指导价值。首先收集空军特色医学中心2015年1月-2019年10月期间,因潜在小肠出血接受DBE检查,并在出血48h内行BUN和Cr检测的105例患者纳入回顾性分析,根据BUN/Cr比值是否大于81分为升高组（n=52）和正常组（n=53）,使用c2检验比较两组经口进镜和经肛进镜病变检出率。其次通过2019年11月-2020年10月份收集的符合条件（院内或院外活动性出血48h内行血清BUN及Cr检查者）的潜在小肠出血者的BUN/Cr进行验证,计算出BUN/Cr比值为81时,指导经口小肠镜检查的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。研究结果显示105例潜在小肠出血患者中,79例经双气囊小肠镜检查明确出血原因,总体病变检出率为75.24%（79/105）。升高组52例,总体病变检出率为76.92%（40/52）,经口进镜病变检出率为79.49%（31/39）,经肛进镜病变检出率为47.37%（9/19）;正常组53例,总体病变检出率为73.58%（39/53）,经口进镜病变检出率为63.64%（21/33）,经肛进镜病变检出率为51.43%（18/35）,经口进镜病变检出率升高组明显高于正常组（P<0.05）,经肛进镜病变检出率升高组与正常组比较差异无统计学意义（P>0.05）。BUN/Cr比值>81指导经口小肠镜检查的敏感性为86.96%（20/23）,特异性为73.68%（14/19）,阳性预测值为80.00%（20/25）,阴性预测值为82.35%（14/17）。以上研究结果显示对于潜在小肠出血者,在活动性出血48h内,BUN/Cr>81时是指导经口小肠镜检查的有效指标。3.小肠血管性病变者内镜下治疗效果的研究本研究探讨DBE治疗小肠血管性病变的有效性,并探讨小肠血管性病变再发出血相关危险因素。收集空军特色医学中心2015年1月-2020年10月收治的67例疑似小肠血管性病变患者的临床资料,将患者分为DBE治疗组（Yano分型为1a型和1b型使用APC治疗;Yano2型和3型以动脉性病变为主,选择用钛夹夹闭联合黏膜下注入聚桂醇硬化剂）和无DBE治疗组,对所有患者进行密切随访,直到出血复发或最后一次随访（2021年1月31日）日期结束,中位随访时间为13.0个月（范围1.0-70.0月）,通过多因素Logistic回归分析明确小肠血管性病变出血复发的独立危险因素。研究结果显示DBE治疗组47例患者包括单发血管性病变组30例、多发血管性病变组17例,无DBE治疗组为单发血管性病变者20例。研究结果显示DBE治疗单发血管性病变组出血复发率较无DBE治疗组低（20.00%vs 70.00%）,差异有统计学意义（P<0.05）;DBE治疗单发血管性病变组出血复发率较DBE治疗多发血管性病变组低（20.00%vs 52.94%）,差异有统计学意义（P<0.05）。对出血复发的29例患者进行多因素Logistic回归分析,结果显示病程中输血（P<0.05,OR=3.748,95%CI:0.997-14.093）、瓣膜性心脏病病史（P<0.05,OR=6.238,95%CI:1.420-27.411）为出血复发的独立危险因素,DBE治疗为出血复发的保护因素（P<0.05,OR=0.162,95%CI:0.042-0.622）。研究结果表明小肠血管性病变内镜下治疗是有效的,尤其对于单发血管性病变效果更为明显。合并有瓣膜性心脏病、病程中输血为小肠血管性病变出血复发的独立危险因素。综上所述本实验得出（1）急诊DBE检查可以提高小肠出血者的疾病检出率;（2）潜在小肠出血者,活动性出血48h内血清BUN/Cr>81是指导经口小肠镜检查的有效指标;（3）小肠血管性病变内镜下治疗是有效的,尤其对于单发血管性病变患者效果更为明显。合并有瓣膜性心脏病、病程中输血为小肠血管性病变出血复发的独立危险因素。本实验提示从DBE检查时机、进镜途径的选择及内镜下治疗三方面可以提高双气囊小肠镜对小肠出血的诊治效率。