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研究目的:近年来,免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors,ICIs）被推荐用于治疗多种癌症并表现出显著的疗效,但实际上仅有20%左右的癌症患者能够从ICIs治疗中获益,所以有必要寻找可靠的、有效的生物标志物来筛选接受ICIs治疗的最合适患者。肿瘤突变负荷（Tumor mutation burden,TMB）作为一个有潜力的生物标志物被广泛关注,并显示与ICIs的疗效相关。但TMB作为生物标志物预测ICIs疗效的有效性仍具有争议,且基于TMB检测的肿瘤免疫精准医疗的经济性没有得到评价。本研究通过综合评估基于TMB检测的肿瘤精准医疗的临床价值,旨在促进临床合理用药,为医保部门制订医保政策提供参考依据。研究方法:（1）本研究检索了自建库至2020年12月发表在Pub Med,Embase、Cochrane-Library和中国知网（CNKI）数据库上的TMB与ICIs治疗肿瘤疗效相关的文献,主要终点是无进展生存期（Progression-free survival,PFS）和总生存期（Overall survival,OS）,通过使用STATA 14.0进行Meta分析来汇总PFS和OS的合并危险比（Hazard ratios,HR）;（2）基于Check Mate 227试验的临床数据和引用公开的或已发表文献的效用值及治疗相关的直接医疗成本,通过Tree Age Pro 2017构建三状态Markov模型来比较三种策略在NSCLC的一线治疗中的总成本、质量调整生命年（Quality-adjusted life years,QALYs）和增量成本效果比（Incremental cost–effectiveness ratios,ICER）:（Ⅰ）患者没有测试TMB选用化疗;（Ⅱ）患者没有测试TMB选用Nivolumab联合Ipilimumab;（Ⅲ）患者根据其TMB水平选择治疗方案:高TMB患者选用Nivolumab联合Ipilimumab,低TMB患者选用化疗。研究结果:研究结果主要有有效性和经济性两个方面:1.有效性:（1）本研究共纳入42项研究,其中包含17项对照试验和25项单臂试验,共有患者12,389例;所纳入文献质量较高。（2）ICIs对比化疗在不同TMB水平人群中的疗效:高TMB患者的PFS（HR=0.61,95%CI:0.55-0.68,P<0.001）和OS（HR=0.62,95%CI:0.57-0.68,P<0.001）与化疗相比均有显著性差异;而低TMB癌症患者的PFS（HR=1.15,95%CI:0.99-1.34,P=0.075）和OS（HR=0.94,95%CI:0.85-1.04,P=0.230）与化疗相比均没有显著性差异。（3）ICIs在高TMB患者对比低TMB患者中的疗效:高TMB癌症患者的PFS（HR=0.52,95%CI:0.45-0.60,P<0.001）和OS（HR=0.57,95%CI:0.47-0.70,P<0.001）对比低TMB癌症患者的疗效均有显著性差异。即表明,ICIs能显著延长高TMB癌症患者的PFS和OS。（4）亚组分析:NSCLC的高TMB患者使用ICIs更获得更长的PFS和OS,但在三阴性乳腺癌、尿路上皮癌、HNSCC和胃癌等肿瘤中显示高TMB患者使用ICIs不能显著延长PFS或OS。2.经济性:（1）成本效果分析结果:基于美国医疗卫生体系的角度,通过Markov模型模拟NSCLC患者10年的生存状态,结果显示不进行TMB检测直接接受Nivolumab联合Ipilimumab方案和基于TMB检测精准选择治疗方案策略对比化疗的ICER分别为$212,753/QALY和$228,949/QALY,表明在$150,000/QALY为意愿支付（Willingness-to-pay,WTP）值情况下,这两个方案均不具有经济性;（2）敏感性分析结果:患者体重及疾病进展期的效用值对结果的影响较为敏感,但不能使结论发生反转;基于美国医疗卫生体系角度,当Nivolumab的价格降低至20%（$5.708/mg）时,不进行TMB检测直接接受Nivolumab联合Ipilimumab方案和基于TMB检测精准选择治疗方案策略对比化疗的ICER均小于WTP,此时两个方案对比化疗具有成本-效果的可接受概率分别为90.8%和100%。（3）中国上市及医保价格:当Ipilimumab在中国的定价为0元而Nivolumab的价格保持9250元/瓶（100mg/100ml）或Nivolumab的价格降到0元而Ipilimumab的定价为25,478元/瓶（50mg/10ml）时,不进行TMB检测直接接受Nivolumab联合Ipilimumab方案和基于TMB检测精准选择治疗方案策略对比化疗的ICER仍远大于中国的WTP（三倍人均GDP,217,341元）。只有当Nivolumab联合Ipilimumab方案的价格小于5,970.28元/周时,这两个方案对比化疗的ICER在WTP内。此时两方案对比化疗具有成本-效果的可接受概率分别为99.9%和59.6%。研究结论:高TMB患者特别是对于NSCLC的患者使用ICIs能获得更长的PFS和OS,因此TMB能作为NSCLC患者选择ICIs治疗最佳患者的较好的生物标志物,而其对其他肿瘤如三阴性乳腺癌、尿路上皮癌、HNSCC和胃癌等的ICIs疗效预测能力需要后期大样本研究的验证。由于ICIs的价格昂贵,利用TMB检测实现肿瘤的精准医疗在美国或中国医疗卫生体系的角度均不具有经济性,但是TMB检测可以指导临床医生精准选择肿瘤治疗方案,经济性评价的结论不能否认该检测手段对临床的指导意义,因此仍需要支持TMB检测在临床中应用,建议通过谈判等方式将肿瘤免疫高值创新药品进行降价后纳入医保,以惠及更多的患者。