研究目的与意义从新中国成立如今，我国的公立医院的发展沿着国有企业改革的思路，经历了从计划预算管理到市场经营及股份制公司管理的演变过程。市场机制的引入调动了医疗服务人员的积极性，使我国医疗服务体系的供给能力得到提高、技术装备水平有所改善。但也造成医疗服务机构的经营目标发生了改变，偏离公立医院为社会公众利益服务的目的。出现过渡追求经济效益的趋势，产生了“看病难、看病贵”等社会问题。造成目前公立医院公益性弱化的最主要的原因是公立医院政府监管机制缺失。因此，研究如何建立一套有效的，能够实现公立医院回归公益性目标的政府监管机制，对合理配置社会资源、促进公平竞争、提高公共资源利用率、保证医疗机构服务质量、维护消费者权益具有重要意义。研究方法文献研究法：通过收集有关公立医院监管方面的文献，分析当时政治、社会环境下监管政策产生和演变过程，归纳总结各个时期的监管政策的特点知情人访谈法：对卫生行政部门、医疗保障部门、医院管理者及专业人员访谈，对公立医院监管现状以及存在问题及影响因素进行信息收集和分析。比较分析方法:对比各个阶段我国公立医院监管政策的变迁，总结和分析公立医院监管政策在不同时期的特点。对典型国家公立医院监管策略与我国监管策略进行横向比较，总结其他国家监管制度设计方面可供借鉴的经验。研究结果本文在吸收和借鉴前人研究成果的基础上，力图从造成“公益性缺失”现象的原因入手，理清影响公立医院公益性实现的内外因素。论文将研究的范围定位在“监管机制形成”，力求理顺政府与医院监管双方的关系，找到导致医院监管失效的关键环节和因素。借鉴国外监管体系的成功经验，形成适合我国的公立医院监管制度框架，为卫生行政部门科学决策提供科学依据。本文研究成果主要包括以下内容:1.我国公立医院监管政策的演变随着医疗服务提供体系的发展，我国政府对公立医院的监管历经了传统计划经济体制下行政监管阶段（1949年-1979年）、政府放松监管阶段（1980-1996年）、以市场为导向的监管阶段（1997年-2005年）、新医改阶段（2006年-现在）这四个时期。第一个阶段：政府对公立医院的监管方式是高度集权的行政监管模式，实现了公立医院服务的“福利性”，但是过于严格的监管制度导致人事编制和工资固化，医护人员缺乏服务的积极性，医院发展受到政府财政拨款的制约，难以满足社会医疗服务需求。第二个阶段：尽管政府依然采取严格的价格监管政策，但放松了对医疗技术临床准入、医疗设备、医疗器械准入、财务和运行等方面的监管，公立医院开始出现趋利行为。第三个阶段：医院改革以构建医疗市场为目的，监管体系的改革主要是建立有效的非营利性医院的法人治理结构。尽管此阶段的医改政策在改革方向上又前进了一步，但由于没有清晰的筹资、财务、质量监管规范出台，这次医改没有彻底控制医院的趋利行为，从而出现“看病贵、看病难”等问题，坚持公立医院的公益性成为推动下一轮卫生改革的主要目的。第四个阶段：医改新方案对公立医院监管提出了新的要求，成立了卫生部医管司。各地开展医院管理年、通过临床路径加强质量监管，同时取消药品加成，加强对医院的运营和财务监管，完善人事收入分配制度及调动工作人员积极性等，从监管解度来看，公立医院监管还缺乏长效机制的保障，政府对公立医院的监管还需要理清“政府-市场-社会”在监管体系中的角色和分工，使公立医院拥有回归公益性的动力。2.我国公立医院监管现状及其影响因素随着我国市场经济体制的不断完善和医疗卫生体制改革的深入，公立医院所处的内外环境发生了巨大变化，但是对公立医院的监督制度设计却没有跟上外界环境的变化，在经济监管、社会监管、内部自我监管方面仍然存在着一些缺陷，主要表现为：1)我国对公立医院监管的相关职能分散在多个行政职能部门，监管机构运行低效。分析其原因发现，政府作为公立医院的“监管者”和“举办者”，这种管办不分的所属关系很难实现对公立医院的监管到位。2)我国公立医院经济监管包括“制定医疗服务价格”、“医疗机构财务运营监管”、“准入制度”三项内容。在医疗服务价格监管方面，医疗服务价格项目繁多，缺乏完整的医疗服务需求者、管理者和社会共同参与的价格监督管理网络，因此依靠单一的价格监管难以对医疗机构形成强有力的约束。在医疗机构财务运营监管方面，由于我国缺乏健全的审计监督制度，政府有关部门对医疗机构占有和使用的国有资产及其财务状况仍然存在相当程度的管理漏洞、监管不到位。在人事准入监管方面，我们国家公立医院用人机制僵化，限制了公立医院人才的合理流动。在行业准入方面，由于政府对医疗机构设置缺乏强有力的监管和引导，出现政府监管缺位的表现。3)我国公立医院社会监管的特征就是通过法律制度而不是行政手段来约束市场的行为，主要问题表现在：医疗卫生监管立法滞后，惩罚力度过轻；医院仅仅对医疗服务价格做到公示，但是消费者关注的医疗服务质量、诊疗服务信息都尚未做到公开透明。4)我国公立医院内部监管出现问题的原因是政府对院长下放权利后，没有建立完善的约束激励制度。从而出现任命后的监管不足、中层提拔缺乏监管、新进人员管得过死的现象。3.典型国家公立医院监管经验通过对英国为代表的政府主导的集中统一监管模式、美国为代表的市场主导的分散监管模式、德国为代表的社会主导的自主治理模式、新加坡为代表的混合监管模式进行研究，可以看出各国监管趋势存在两点共性：第一、各国医疗保障体系基本达到全部覆盖，政府通过医保间接监管方式代替直接监管；第二、医疗服务提供体系开始引入市场化竞争机制。此外，各国均成立第三方监管机构，实现对公立医院行业监管，为医院的持续改进提供参考和对策咨询。建立以病人为中心的医疗质量和安全评价体系，注重社会性监管手段的运用。这些创新的监管理念提高了监管效率，可供我国参考。4.我国公立医院监管机制设计监管机制的设计是具有监督权利的所有主体，通过有效手段，对监管对象实施控制的行为。根据多中心监管理论，我国应该推进建立行政监管、以市场为导向的契约监管，以公民社会为基础的社会监管三者并存的联合监管的模式。我国公立医院监管体系包括三个系统：法律监管系统、行政监管系统、公民社会监管系统，其中法律监管是基础，行政监管是主体，公民社会监管是补充。政府在对公立医院投入和监管方面有不可推卸的责任，应该引入竞争机制，鼓励行业监管和通过第三方医保机构实现对公立医院行为的引导和约束，并健全患者监管约束机制。医院管理者也应该加强医德医风的文化建设、改革激励机制、信息公开，加强内部自我监管。医疗监管发展方向应该是构建由法律监管、行政监管和自律监管混合的监管机制。政策建议1)建议政府将分散在卫生、人事、物价、编办、财政、发改委等部门中的有关公立医院监管的职能集中到一个大的行政机构,以减少职能交叉和重复设置,将外部协调转为内部协调,从而降低行政成本和提高行政效率。2)随着医保的调节作用和行业监管能力的加强，价格监管不再是唯一的经济调节手段。建议将分散在国家发展和改革委员会的价格监管职能与人力资源社会保障部门医疗保险部门整合，探索医疗服务价格新的形成机制。3)政府应该充分发挥学会、协会、社会组织、保险机构等第三方的力量，建立以政府监管为主、第三方辅助监管、公民积极参与、企业自律的联合模式4)政府应该加强对公立医院的信息公开制度，定期公开对公立医院的监督结果。此外，借鉴企业管理的先进手段和经验，对监管政策进行成本-效果分析，建立对医务人员的绩效考核体系，鼓励医院管理者开展医德医风的文化建设。5)鼓励社会资本进入医疗服务领域，通过平等竞争推动公立医院改革。实行法人治理，减少了行政等因素对医院的干预。创新点与不足本论文的创新点是以“形成机制”作为主要研究内容，反思不同阶段监管政策和对实现公立医院“公益性”的影响，监管制度与政策设计应当符合我国医疗服务市场的实际情况。对国外公立医院监管的规律研究有一些初步结果供我国学习和借鉴。通过界定政府和市场的分工，设计公立医院监管制衡机制。由于论文研究时间有限，研究仍然存在一些不足之处。对各地医改实证研究的数据应该加以完善，监管机制设计如何与实际情况结合需要今后的研究进行进一步的探讨。