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背景腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)因其同时具有硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的优势,广泛应用于剖宫产手术中,其并发症以低血压最为常见。低血压可引起产妇和胎儿一系列不良反应,故近年来预防性监测产妇血流动力学的技术和低血压管理方法逐渐进步。灌注指数(perusion index,PI)指外周搏动性组织与非搏动性组织吸收光量之比,用脉搏血氧仪进行无创连续性测量,代表由交感神经支配的微循环状态,曾被认为是监测全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)的指标,已发现仰卧位(supine position,SP)时手指较高的基线PI值可预测剖宫产期间CSEA导致的低血压发生,且仰卧位脚趾基线PI值与剖宫产CSEA后低血压的发生呈负相关。但仰卧位或侧卧位(lateral position,LP)时上下肢PI差值与CSEA后低血压发生的关系尚不可知。目的探讨选择性剖宫产的产妇在不同体位下用无创监测指标上下肢基线PI差值预防性监测CSEA后低血压的准确性和可行性分析,为临床干预提供参考。方法选择2018年1月至2018年9月在CSEA下行选择性剖宫产术的产妇255名。所有产妇均无麻醉前用药,入室后仰卧于手术床上,用Cardiocap II监护仪监测血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR),嘱产妇放松休息5min,开放外周静脉,快速输注6%羟乙基淀粉胶体溶液500ml,面罩吸纯氧(5L/min),使用两台同一批次Masimo Radical 7脉搏血氧计,探头连接于产妇的左手食指和左脚第二脚趾,稳定后开始测量。CSEA由经验丰富的麻醉医生完成,产妇左侧卧位,以L2～L3为穿刺点进行操作。低血压产妇静脉注射甲氧明2mg或麻黄碱6mg治疗,心动过缓产妇静脉推注阿托品0.2mg治疗。记录麻醉前产妇SP时(T0)、LP时(T1)、从麻醉开始到胎儿剖出时间段的低血压或血压最低值时(T2),各时间点HR、收缩压(systolic blood pressure,SBP),舒张压(diastolic blood pressure,DBP),平均动脉压(mean arterial pressure,MAP);T0 和 T1 时上肢基线 PI(PI finger,PIf),下肢基线 PI(PI toe,PIt),计算上下肢基线PI差值(PI difference,PId)和差值的绝对值(positive value of PId,PIdp);观察两组新生儿脐带动脉血PH、PCO2、PO2、BE,1min和5min时Apgar评分;产妇感觉阻滞平面、鞘内注药至胎儿取出时间、手术总时间、失血量与输液量,恶心呕吐和胸闷的发生次数。以无创袖带压测量的SBP下降基线值的20%为产妇低血压判定标准,分为无低血压组(N组)和低血压组(H组)。结果1.低血压产妇102例(41.63%),两组产妇一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。2.两组产妇在T0与T1时,BP和HR差异无统计学意义(P>0.05),各PI值差异具有统计学意义(P<0.05)。3.T0-PId、T1-PId、T0-PIdp、T1-PIdp 与 T2SBP 呈中等以上程度的相关性(rs为 0.534、0.595、0.585、0.617,P<0.05)。4.ROC曲线分析,T0-PId、T1-PId、T0-PIdp、T1-PIdp具有中等以上的预测效能(AUC为0.86、0.898、0.919、0.91),PI差值及其绝对值越小于界值,发生低血压的可能性越高(界值分别为0.805、0.775、0.805、1.015),准确度分别为 0.876、0.845、0.837、0.824,敏感性分别为 0.98、0.794、0.822、0.912,特异性分别为 0.804,0.881,0.804、0.762。T0 或 T1 时,两 PId 或两 PIdp 的 AUC差异无统计学意义(P>0.05)。T0时,与PId比较,PIdp的AUC明显较大(z=2.362,P<0.05)。T1时,PId和PIdp的AUC差异无统计学意义(P>0.05)。5.多因素logistic回归分析,以T0-PId和T1-PId为协变量,得出预测概率PRE1,拟合方程为 logit(HP)=2.708-1.767*(T0-PId)-2.203*(T1-PId),OR分别为0.003和0.029(P<0.05),以T0-PIdp和T1-PIdp为协变量,得出预测概率PRE2,拟合方程为 logit(HP)=7.252-5.766*(T0-PIdp)-3.54*(T1-PIdp),OR分别为0.003和0.029(P<0.05)。logit(HP)越大于0.5,产妇CSEA后发生低血压可能性越高。6.预测概率的ROC曲线分析,Pre1和Pre2的AUC分别为0.929和0.964(z=2.486,P<0.05),较单独PId或PIdp的AUC更高(P<0.05),准确度分别为86.9%和89%,敏感性分别为0.863和0.931(χ2=8.1,P<0.05),特异性分别为 0.93 和 0.863(χ2=7.111,P<0.05)。7.两组产妇麻醉后发生恶心呕吐和胸闷次数差异具有统计学意义(P<0.05)。结论1.剖宫产产妇仰卧位与侧卧位时上下肢基线PI差值及其绝对值,可以作为预测CSEA后低血压发生的一种有效指标。2.联合仰卧位和侧卧位上下肢基线PI差值绝对值的回归方程,可以作为预测CSEA后产妇发生低血压的一种更有效的指标。