1.研究目的：　　 探讨3.0T MRI及弥散加权成像在兔肝VX2瘤成像技术，并通过对比分析兔肝VX2瘤射频消融治疗后3.0T MRI及弥散加权成像与病理特征，评价其在射频消融治疗前后监测兔肝VX2瘤变化的价值。　　 探讨不同级别肝细胞癌3.0T MR弥散加权成像ADC值特征，评价ADC值在HCC射频消融治疗后检测肿瘤变化的价值，探讨弥散加权成像在检测HCC射频消融治疗后不同病理改变的特征。　　 探讨肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后3.0T MR弥散加权成像ADC值特征，评价3.0T MRI及ADC值在肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后改变的价值；比较3.0T MRI增强扫描序列与DWI ADC值评价HCC经TACE联合射频消融治疗后改变的差别。　　 2.研究方法：　　 2.13.0T MRI及功能弥散加权成像评价兔肝VX2瘤射频消融治疗前后的实验研究新西兰大白兔22只。20只采用开腹直视下肿瘤组织块直接种植法建立兔肝VX2瘤模型，2只健康正常兔用于行正常肝射频消融术对照。于种植后14～21天(平均17天)，对符合实验条件者18只瘤兔行3.0T磁共振常规成像(包括T1WI、T2WI、常规MR增强扫描)和功能弥散成像，b值选择200，400，600，800，1000sec/mm2。所有瘤兔行MRI检查后及2只健康正常兔在开腹直视下穿刺行射频消融术。射频消融术后7～10天(平均8天)行3.0T磁共振常规成像(包括T1WI、T2WI、常规MR增强扫描)和功能弥散成像，b值选择200，400，600，800，1000sec/mm2。所有射频消融治疗兔行MRI检查后均行病理学检查。测量兔肝VX2瘤、正常兔肝射频消融治疗前后ADC值，分析兔肝VX2瘤射频消融治疗前后3.0TMR常规成像、ADC值特征，并与病理对照。统计学分析采用SPSS13.0软件，同一b值射频消融治疗后不同组织间ADC值比较、同一组织不同b值时ADC值比较采用重复测量资料方差分析，治疗前后肿瘤组织ADC值采用配对t检验。P<0.05作为有统计学意义判断标准。　　 2.23.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌射频消融治疗前后的临床应用研究40例肝细胞癌患者。在射频消融检查前1周内及射频消融检查后3～7天、2个月、6个月行3.0T。磁共振常规成像(包括T1WI、T2WI、常规MR增强扫描)和功能弥散加权成像，b值选择600sec/mm2。测量治疗前不同分化程度肝细胞癌及正常肝组织ADC值，射频消融治疗后病灶不同区域ADC值。分析治疗前不同分化程度肝细胞癌、射频消融治疗后病灶不同区域ADC值特征。统计学分析采用SPSS13.0软件，b值选择600sec/mm2时不同级别肝细胞癌ADC值的比较采用单向方差分析，射频消融治疗后同一时间不同组织间ADC值比较、同一组织不同时间ADC值比较采用重复测量资料方差分析。P<0.05作为有统计学意义判断标准。　　 2.33.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌TACE联合射频消融治疗的临床应用研究28例肝细胞癌患者。所有患者均为先行TACE治疗，TACE治疗后1～6个月对局部肿瘤复发或残留者行射频消融治疗，在射频消融后1个月～4个月行MRI常规及DWI检查。行3.0T磁共振常规成像(包括T1WI、T2WI、常规MR增强扫描)和功能弥散加权成像，b值选择600sec/mm2。测量TACE联合射频消融治疗后病灶不同区域ADC值，分析TACE联合射频消融治疗后病灶不同区域ADC值特征。评价增强扫描序列、DWI评价TACE联合射频消融治疗后病灶的差别。　　 DWI及增强扫描序列判断复发可信程度分4级：1，明确无肿瘤组织；2，可能无肿瘤组织；3，可能有肿瘤组织；4，明确有肿瘤组织。　　 增强扫描判断可信程度标准：可信程度1级界定为增强扫描病灶周边动脉期至平衡期均匀强化，无明显异常强化。可信程度4级界定为增强扫描病灶周边动脉期明显强化，门静脉期、平衡期强化减弱。可信程度2、3级取决于主观判断。　　 DWI判断在增强扫描判断1个月以后进行。DWI判断可信程度标准：可信程度1级界定为在DWI图像TACE碘油沉积区信号均匀，ADC值高于正常肝组织，射频消融后无碘油沉积区病灶信号均匀，ADC值低于1.0×10-3mm2/sec(第1、2部分研究结果)。可信程度4级界定为在DWI图像信号不均匀，周边结节ADC值高于射频消融无碘油沉积区、低于正常肝组织。可信程度2、3级取决于主观判断。　　 统计学分析采用SPSS13.0软件。用判断复发可信程度3、4级(可能有肿瘤组织+明确有肿瘤组织)表示诊断阳性，用判断复发可信程度1、2级(可能无肿瘤组织+明确无肿瘤组织)表示诊断阴性，配对计数资料比较采用McNemar检验，使用k系数法分析增强扫描与DWI ADC值诊断的吻合情况，增强扫描与DWIADC值两种诊断方法之间的一致度判断标准：k<0.2表示吻合度为差；k=0.21～0.40为吻合度较差；k=0.41～0.60为吻合度一般；k=0.61～0.80为吻合度较好；k=0.81～1.00为吻合度好。对治疗后不同区域组织ADC值的比较采用重复测量方差分析，组间两两比较用最小显著差法(LSD)。P<0.05作为有统计学意义判断标准。　　 3.研究结果：　　 3.13.0T MRI及功能弥散加权成像评价兔肝VX2瘤射频消融治疗前后的实验研究20只实验组兔肝VX2瘤模型均建立成功，1例肿瘤突出于肝表面、1例肿瘤病灶出现明显坏死未纳入实验。18只兔肝VX2瘤常规T1WI序列表现为等低信号，T2WI表现为等或稍高信号，增强扫描明显不均匀强化。b值选择200，400，600，800，1000sec/mm2时肿瘤区域ADC值分别为：1.399±0.061、1.350±0.072、1.248±0.140、1.154±0.193、1.009±0.123(10-3mm2/sec)，正常肝组织ADC值分别为：1.815±0.046、1.766±0.44、1.737±0.039、1.704±0.044、1.641±0.072(10-3mm2/sec)。不同b值时肿瘤、正常肝组织ADC值差异具有统计学意义(P<0.001)。　　 开腹射频消融18个兔肝VX2瘤，直径8mm～25mm(平均直径约15mm)。所有瘤灶及2例正常兔肝射频消融均成功，2只因电极接触不良致背部皮肤轻度灼伤外，无1例出现明显并发症。　　 射频消融病灶MRI表现：射频消融治疗后7～10天，射频消融病灶T1WI序列表现为低信号或稍高信号。T1WI信号增高与大体标本所见出血一致。T2WI为混杂信号(高、低、中等信号)，在较大病灶，T2WI序列病灶信号欠均匀。T2WI序列周边环形稍高信号为肉芽组织，增强扫描明显强化。T2WI序列低、中等信号为凝固性坏死。所见活性复发或残留肿瘤组织表现为突向射频消融治疗区域外结节，在T2WI序列表现为稍高、高信号，明显强化。活性复发或残留肿瘤组织信号强度与肉芽组织信号类似。b值为600 sec/mm2时，治疗后活性残留或复发肿瘤组织、坏死组织、肉芽组织、正常组织ADC值分别为：1.227±0.140、0.702±0.050、1.918±0.124、1.739±0.044：(10-3mm2/sec)，各组间ADC值差异具有统计学意义(P<0.001)。b值为600 sec/mm2时，治疗前肿瘤组织、正常肝组织ADC值分别为：1.248±0.140、1.737±0.039(10-3mm2/sec)，组间ADC值差异具有统计学意义(P<0.001)。b值分别为200，400，600，800，1000sec/mm2时治疗后坏死组织、活性残留或复发肿瘤组织、肉芽组织、正常肝组织间ADC值差异具有统计学意义(P<0.001)。治疗前、后肿瘤组织差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前、后正常肝组织差异无统计学意义(P>0.05)。2例正常对照组射频消融治疗后7～10天射频消融区域局部肝脏萎缩，周围见环形强化；1个月后病理显示局部肝脏萎缩，周围未见明显肉芽组织。　　 组织病理学表现：18个肿瘤射频消融治疗后组织病理学发现9例(50％)出现局部活性肿瘤组织残留或复发。肉眼所见判断射频消融区域活性肿瘤组织3例(17％)，所有肉眼判断活性肿瘤组织均位于射频消融区域周边。9例中3例表现为局部呈结节状，直径5mm～10mm(平均7mm)。病灶周围肝动脉、门静脉、肝静脉均未发现血栓及瘤栓。射频消融治疗区主要为凝固性坏死。周边为1～5mm肉芽组织、炎性反应及片状水肿区。活性肿瘤组织与正常肝脏组织之间见夹杂少许肉芽组织。8例坏死区内可见肝动脉、门静脉穿行。1例在坏死区内门静脉周围见少许活性肿瘤组织。　　 3.23.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌射频消融治疗前后的临床应用研究40例肝细胞癌经皮肝脏穿刺活检证实31例，31个病灶中，肝细胞癌Ⅰ级3例，肝细胞癌Ⅱ级9例，肝细胞癌Ⅲ级11例，肝细胞癌Ⅳ级8例。b值为600sec/mm2时Ⅰ～Ⅳ级肝细胞癌ADC值分别为1.52±0.02、1.52±0.03、1.51±0.20、1.51±0.01(10-3mm2/sec)，Ⅲ、Ⅳ级肝细胞癌ADC值低于Ⅰ、Ⅱ级，但Ⅰ～Ⅳ级不同分化程度、不同级别肝细胞癌ADC值差异无统计学意义(P>0.05)。　　 射频消融治疗后3～7天组：射频消融病灶中心坏死组织：T1WI序列表现为低信号19例，稍高信号5例，混杂信号16例，T2WI序列表现为低信号8例，稍高信号16例，混杂信号16例。b值为600sec/mm2时坏死组织ADC值0.91±0.16(10-3mm2/sec)。周围组织：T2WI序列消融灶周围见环形、结节状稍高信号25例，3例结节状病灶增强扫描动脉期见不均匀明显强化，门静脉期、平衡期强化减弱，22例三期增强扫描呈不均匀强化。12例病灶周围见片状或楔形稍高信号，增强扫描动脉期见不均匀明显强化，门静脉期、平衡期均匀强化，ADC图信号略高于周围正常肝脏组织。HCC射频消融治疗后不同组织判断标准：5例经穿刺活检证实。HCC射频消融治疗后肉芽组织、充血水肿组织判断标准：治疗后3～7天时周边异常病灶在MRI随访复查中消失。HCC射频消融治疗后活性肿瘤组织判断标准、治疗后3～7天消融灶周边病灶在2个月后MRI随访复查时仍异常强化、增大。b值为600sec/mm2时消融灶周围活性肿瘤区域ADC值1.53±0.15(10-3mm2/sec)，肉芽组织、水肿区域ADC值为2.10±0.12(10-3mm2/sec)；正常肝组织ADC值为1.91±0.10(10-3mm2/sec)。　　 射频消融治疗后2个月组：射频消融病灶中心坏死组织：21例消融坏死灶较前缩小；T1WI序列表现为低信号、稍高信号，T2WI序列表现为低信号、稍高信号6例。b值为600sec/mm2时ADC值为1.06±0.15(10-3mm3/sec)。周围组织：T2WI序列消融灶周围见结节状稍高信号11例，3例增强扫描动脉期见不均匀明显强化，门静脉期、平衡期强化减弱；b值为600sec/mm2时消融灶周围活性肿瘤区域ADC值1.51±0.01(10-3mm2/sec)；T2WI序列3例病灶周围见片状或楔形稍高信号及片状异常强化。　　 射频消融治疗后6个月组：射频消融病灶中心坏死组织：所有消融坏死灶均较前缩小，T1WI序列表现为低信号，T2WI序列表现为低信号、稍高信号。b值为600sec/mm2时ADC值1.10±0.14(10-3mm2/sec)。周围组织：T2WI序列消融灶周围见结节状稍高信号6例，病灶较前增大，3例突向射频消融灶内生长，2例突向射频消融灶周围生长；增强扫描动脉期见不均匀明显强化，门静脉期、平衡期强化减弱；b值为600sec/mm2时消融灶周围活性肿瘤组织区域ADC值1.51±0.01(10-3mm2/sec)；T2WI序列2例病灶周围见片状或楔形稍高信号及片状异常强化。　　 射频消融灶组织成分分析：　　 消融坏死灶ADC值分析：对比分析射频消融治疗前肿瘤、射频消融治疗后3～7天组、2个月组、6个月组射频消融中心坏死区ADC值：与射频消融治疗前肿瘤相比：治疗后3～7天、2个月组、6个月组组坏死区ADC值明显降低、2个月组、6个月组射频消融中心坏死区ADC值高于治疗后3～7天组；治疗前肿瘤与治疗后各组坏死组织间ADC值差异均有统计学意义(P<0.01)。坏死组织ADC值3～7天组与2个月组、3～7天组与6个月组间差异均有统计学意义(P<0.01)，2个月组与6个月组间差异无统计学意义(P=0.154)。2个月、6个月后坏死区范围较前缩小；3～7天射频消融灶周围结节状异常强化、2个月、6个月后增强扫描动脉期不均匀明显强化，门静脉期、平衡期强化减弱，为复发或残留肿瘤组织。3～7天射频消融灶周围环形异常强化、2个月、6个月后环形强化消失，为肉芽组织、炎性反应，充血组织、灌注异常。　　 活性残留或复发肿瘤组织.ADC值分析：射频消融治疗前肿瘤、射频消融治疗后3～7天组、2个月组、6个月组活性残留或复发肿瘤组织ADC值分别为1.51±0.02、1.53±0.15、1.51±0.01、1.51±0.01(10-3mm2/sec)，射频消融治疗后3～7天组ADC值稍升高，各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。　　 3.33.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌TACE联合射频消融治疗的临床应用研究28例肝细胞癌经TACE联合射频消融治疗后病灶中，局部肿瘤残留或复发14例。b值为600sec/mm2时含碘油坏死组织、不含碘油坏死组织、活性肿瘤组织、正常肝组织ADC值分别为1.905±0.487、0.726±0.116、1.449±0.054、1.777±0.094(10-3mm2/sec)。含碘油坏死组织与正常组织间ADC值差异无统计学意义(P=0.115)，含碘油坏死组织、不含碘油坏死组织、活性肿瘤组织间ADC值两两比较差异具有统计学意义(P<0.05)。TACE联合射频消融治疗后活性肿瘤组织病灶位于TACE、消融灶周边，呈结节状突向TACE、消融灶内。不含碘油坏死组织位于含碘油坏死组织周围，增强扫描各期均无强化。　　 增强扫描序列、DWI判断TACE联合射频消融治疗后活性残留或复发肿瘤组织、坏死组织差异无统计学意义(P=1.000)。两种诊断方法的吻合度有统计学意义(k=0.962，P=0.000)。　　 4.研究结论：　　 4.13.0T MRI及功能弥散加权成像评价兔肝VX2瘤射频消融治疗前后的实验研究①.兔VX2瘤模型操作简单、成功率高，适合3.0T MR评价射频消融治疗疗效的动物实验研究，对射频消融治疗基础及临床应用研究具有重要价值。　　 ②.3.0T MR DWI可通过监测ADC值反映兔肝VX2瘤射频消融治疗前后不同组织内部水分子运动、追踪射频消融治疗前后病灶进展，对射频消融治疗后不同组织成分进行定性评价等方面具有重要价值，为进一步临床研究奠定了基础。　　 ③.不同b值时兔肝VX2瘤、正常肝组织ADC值差异具有统计学意义。射频消融治疗后7～10天，射频消融治疗区坏死组织为凝固性坏死；周边为肉芽组织及炎性反应、充血、水肿。　　 ④.射频消融后坏死组织内可见走行血管，坏死组织内血管周围可见活性肿瘤组织。活性肿瘤组织间夹杂增生血管、少许肉芽组织。微血管增生、肉芽组织形成是否能促进损伤肿瘤的生长、促进肿瘤复发等尚需进一步研究。　　 4.23.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌射频消融治疗前后的临床应用研究⑤.3.0T MR弥散加权成像ADC值可用于评价不同组织弥散状态，但不能用于预测HCC分化程度。Ⅰ～Ⅳ级不同分化程度、不同级别肝细胞癌ADC值差异无统计学意义。　　 ⑥.3.0T MR弥散加权成像ADC值可用于鉴别肝细胞癌射频消融治疗后坏死组织与复发或残留肿瘤组织、肉芽组织或水肿组织、正常肝组织。　　 4.33.0T MRI及功能弥散加权成像评价肝细胞癌TACE联合射频消融治疗的临床应用研究⑦.3.0T MR弥散加权成像ADC值可用于鉴别肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后坏死组织与复发或残留肿瘤组织。DWI与增强扫描判断TACE联合射频消融治疗后活性肿瘤残留或复发、坏死组织差异无统计学意义。在临床判断肝细胞癌TACE联合射频消融治疗后改变实践中，DWI为一种较好的判断有无肿瘤组织残留及复发的方法。　　 ⑧.TACE联合射频消融治疗后不同组织ADC值由低到高依次为不含碘油坏死组织、活性肿瘤组织、正常肝组织、含碘油坏死组织。