研究背景结直肠癌(CRC)包括结肠癌和直肠癌,是最常见的消化道恶性肿瘤之一。随着社会的进步、生活条件的提高和人们生活方式日渐西化,CRC的发病率、患病率和死亡率在全球仍呈上升趋势。多项统计数据证实CRC是癌症死亡的常见的原因(总生存率大约为50%),严重威胁着人类的健康。结直肠癌(CRC)是一种多因素疾病,是遗传和环境因素相互作用的结果。长期移民生态学研究表明,包括生活方式在内的环境因素很可能是大肠癌风险的重要的决定因素[1]。大肠癌的危险因素包括超重及肥胖,体力活动和2型糖尿病与胰岛素抵抗[2,3]。家族史是CRC的疾病进展的独立危险因素。大肠癌的发病年龄以中老年为主,男性患者多于女性。CRC好发于远端结肠和直肠,但由于诊断准确性的提高,CRC的发生部位有向近端肠管转移的趋势。病理诊断是CRC诊断中最可靠的诊断方法,CRC的病理类型以溃疡型为主,隆起型其次。CRC因部位和病期不同,临床表现不同。CRC的临床表现有排便习惯改变、腹痛、体重减轻、大便变细或条状便、腹部包块、贫血等。由于早期检测手段和治疗水平的进步,在过去的二十年中CRC的死亡率已经有所下降。有证据表明,定期行粪便潜血试验(FOBT)、乙状结肠镜检查(FS),和结肠镜检查,可减少CRC的发病率和/或死亡率[4]。纤维结肠镜被认为是目前检测结直肠癌最有效的方法。肿瘤标志物对CRC的诊断具有一定的灵敏性及特异性。目前,TNM分类系统仍然是CRC患者预后最有效临床方法。TNM Ⅰ期患者的5年生存率达96%,而TNM Ⅳ期患者5年生存率仅为8%[5]。手术治疗仍是大肠癌的主要治疗手段之一,大肠癌的手术治疗要遵循个体化原则。对于病变局限于粘膜层内的早期癌,内镜下剥离切除可达到治愈的目的。进展期大肠癌,在排除伴发疾病后可采取根治性切除术,总体5年生存率50%～60%。近些年来国际上很多学者采用在大肠癌手术治疗的基础上辅助以包括化疗、放疗等在内的一系列综合治疗手段,在提高CRC患者,特别是中晚期患者的治疗效果中取得了较为满意的结果。目前,以5-FU+甲酰四氢叶酸(LV)为基础的化疗方案是大肠癌治疗经典方案,主要包括FOLFOX和FOLFIRI(伊立替康+5Fu+亚叶酸钙)方案。根据NCCN结直肠癌治疗指南,Ⅱ期结肠癌辅助化疗可受益,凡具有高危复发因素的Ⅱ期及以上CRC必须给予辅助化疗。随着分子靶向药物的相继问世,晚期大肠癌的治疗有了突破性进展。联合新药的化疗方案已使大肠癌的治疗获得了高效低毒的效果,延长了患者的生存期,改善了患者的生活质量。放射治疗(放疗)主要用于Ⅱ～Ⅲ期直肠癌辅助治疗和姑息治疗。较表浅、范围较小的早期病变可采取根治性放疗治疗;当直肠癌晚期、肿瘤浸润到邻近周围组织,已丧失手术机会,或术后出现复发,伴有明显的局部疼痛、分泌物和出血等,可采用姑息性放疗治疗缓解症状,解除痛苦。大肠癌的基础诊断和临床治疗是一个系统工程,虽然在近些年大肠癌在诊断、治疗上取得了长足的进步,但是仍面临很多难题。为提高CRC的诊断及治愈率,需要早发现、早诊断、早治疗,同时要改变不良生活习惯,开展CRC的普查工作。第一部分:大肠癌的临床流行病学特点目的了解CRC的发病年龄、性别和一般危险因素与CRC发病年龄的关系,CRC的临床特点,为CRC的防治提供参考。方法:选取2000.1.1～2007.12.31在广州南方医院住院,病理证实患有结直肠癌,TNM分期为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者507例进行流行病学调查。详细查阅患者的住院资料,记录患者过去史、既往史、家族史,并电话随访、走访了这些病人,了解患者的流行病史。计量数据以均数±标准差(x±S)表示,CRC的临床表现用率来计算;男性组和女性组的年龄差异应用单因素方差分析(one-way ANOVA)进行比较;CRC的一般危险因素与患者发病年龄的关系采用多元logist回归方法进行比较;不同部位患者的发病年龄比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)进行分析。结果:(1)CRC的发病年龄以中老年为主,平均发病年龄为(58.80± 13.49)岁,男性患者发病率高于女性患者,发病比率为1.61:1;(2)高血压、饮酒、家族肿瘤史、肝囊肿、慢性胆囊炎对CRC的发病年龄有显著影响(X2=84.405,P=0.002),为CRC的危险因素,使其发病年龄提前;(3)CRC的发病部位以远端结肠与直肠为主,大体类型以溃疡型最多见;(4)早期CRC症状多不典型,易导致病情进展,CRC最常见的临床症状包括排便习惯改变(63.7%)、腹痛(51.3%)、体重减轻(36.7%)。结论:CRC是一多因素疾病,要加强CRC的一级预防,尤其对高危人群要加大筛查,减少CRC的发病率,从而提高CRC患者的预后。第二部分:大肠癌治疗措施与预后的分析目的:研究CRC治疗与预后之间的之间的相关性。方法:选取2000.1.1～2007.12.31在广州南方医院住院,病理证实患有结直肠癌,TN-M分期为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者507例进行回顾性研究。随访时间截止至2012年08月30日,502例患者随访资料完整,另外5例死亡时间不明确。手术组与非手术组、化疗组与非化疗组之间的差异用log-rank法计算;TNM分期对CRC患者生存时间的影响用Kaplan-Meier法比较。结果:(1)手术是CRC的主要治疗,可明显延长CRC的生存时间(P<0.001,X2=84.79);手术和非手术组的中位生存时间分别为67.067月和9.067月;(2)辅助性化疗可提高CRC的生存时间(P<0.001,X2=24.278);化疗组和未化疗组的中位生存时间分别为67.900月和31.500月;(3)手术、化疗相结合的治疗对CRC的生存最有益,手术+化疗、单纯手术、单纯化疗、既未手术又未化疗的中位生存时间分别为69.050月、59.100月、15.233月和8.308月;(4)TNM分期对患者的预后有显著影响,TNM分期越高,预后越差(X2=366.683,P<0.001)。结论:早期诊断CRC,并采取手术、化疗相结合的个体化、综合性治疗可提高CRC的预后。第三部分:结直肠多原发癌的临床特点与预后分析目的:分析结直肠多原发癌(multiple primary colorectal carcinoma,MPCC)其临床特征及预后。方法:对我院2000年1月到2007年12月收治的1462例结直肠癌病例进行回顾性分析,根据Warran和Gates提出的多原发癌(MPC)的诊断标准,筛选出39例MPC,并对其发病年龄、5年生存率、病变部位以及治疗方式与生存时间的关系等进行统计。结果:(1)MPC的发生率为2.67%(39/1462),同时性多原发癌(SC)18例,异时性多原发癌(MC)21例。(2)MPCC好发于左半结肠和直肠,平均发病年龄为(61.02± 13.94)岁,5年生存率为61.76%;MC的预后优于SC;(3)3例早期MPCC,根治性手术后5年生存率100%;30例中晚期MPCC行根治性手术+辅助性化疗,1-、3-、5-年生存率分别为93.33%、83.33%、73.33%,3例中晚期MPCC行姑息性手术+辅助性化疗,1年和3年生存率分别为66.67%和0,3例中晚期MPCC仅行姑息性化疗,1年和3年生存率也分别为66.67%和结论:早期诊断并有效治疗MPC,可提高患者的生存率;根治性手术和化疗对中晚期MPCC患者的生存与预后明显有益。