左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种新型的避孕药具，放入宫腔后以20ug/d的速度释放，推荐使用年限为5年。它不仅是一种高效、安全的宫内节育器，近年来还被用于治疗月经过多、子宫腺肌症、子宫内膜增生症等妇科疾病并取得较好的效果。　　 血管内皮生长因子是血管内皮细胞的特异性有丝分裂原，通过与内皮细胞表面的VEGF受体结合，在血管生成早期促进内皮细胞增生、血管通透性增加，使新生血管数目增加，被认为是促进血管增生作用最强、特异性最高的调控因子。而促血管生成素是调节血管生成和维持血管稳定性的重要蛋白质家族。在人类主要存在Ang-1和Ang-2两种亚型，两者在人子宫内膜均有表达。Ang-1主要在血管生成晚期促进新生血管管周支持细胞的聚集，使血管进一步成熟；Ang-2通过竞争性结合受体阻断Ang-1作用，使血管稳定性下降。三者相互协调，在血管生成和血管稳定性方面发挥重要作用。　　 本研究通过测定子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2水平表达变化，旨在从血管生成及血管稳定性方面探讨LNG-IUS出血副反应的发生机制。　　 研究目的：　　 1、探讨子宫腺肌症和子宫内膜增生症患者放置LNG-IUS后5年使用期内的子宫出血模式；　　 2、研究子宫腺肌症和子宫内膜增生症患者放置LNG-IUS后子宫内膜血管内皮生长因子、促血管生成素-1，2表达的变化，从血管生成及血管稳定性方面探讨放置LNG-IUS后不规则出血的发生机制。　　 研究对象与方法：　　 1.临床研究　　 随访2005年3月至2009年12月因患子宫腺肌病或者子宫内膜增生症于我院门诊放置LNG-IUS的159例患者，其中97例为子宫腺肌病患者，62例为子宫内膜增生症患者。收集患者月经日记卡，进行子宫出血类型的分类，子宫出血模式分析采用Rodriguez参照期方法，采用90天(每3个月)为一个参照期。根据WHO对出血类型的定义把子宫出血分为以下6种类型：(1)月经规律；(2)不规则出血；(3)出血期过长；(4)出血过频；(5)出血过稀；(6)闭经。分别计算两组各个参照期内子宫出血类型的构成比。　　 2.子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2测定　　 2.1标本来源　　 LNG-IUS放置组：使用LNG-IUS治疗的腺肌症患者23例和子宫内膜增生症患者18例，在随访期间经其知情同意，用Pipelle吸取少量宫体前后壁内膜，用40％的福尔马林固定，随后予石蜡包埋切片，厚4μm，行病理学检查及免疫组化检测VEGF、Ang-1、Ang-2水平。　　 病例对照组：取因子宫腺肌症行全子宫切除术的患者的子宫内膜，以及根据1987年国际妇科病理协会分型标准，行子宫内膜组织学检查被诊断为子宫内膜增生症的患者的子宫内膜，处理方法同上。　　 正常对照组：取因不孕症行宫腔镜检查示正常宫腔患者的子宫内膜13例，处理方法同上。　　 2.2实验方法　　 子宫内膜组织予石蜡包埋，切片，HE染色，由有经验的病理科医师行病理检查；采用免疫组化染色DAKO EnvisionTM System法测定子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表达。　　 2.3免疫组化结果判读方法　　 半定量分析——以细胞浆染成黄色、棕色或棕褐色且其染色强度高于背景非特异染色者为阳性细胞，表达程度按Budwit-Novotny提出的组织化学评分法进行评分。　　 3、统计学方法　　 数据分析采用SPSS16.0统计软件包进行，应用卡方检验及Fisher确切概率法，检验同一种子宫出血类型的构成比在不同参照期内有无统计学差异；VEGF、Ang-1、Ang-2评分以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。　　 结果：　　 1.临床研究　　 1.1 LNG-IUS治疗子宫腺肌病患者的5年子宫出血模式　　 放置LNG-IUS1-3个月，75.3％的患者表现为出血期过长；放置4-6个月，出血期过长仍为主要的出血模式，但比例已明显下降，不规则出血及月经规律的比例增加；放置7-12月69.1％-73.4％的患者表现为月经规律及不规则出血；放置1年末-3年末45.6％-50.8％的患者月经规律，闭经比例为14.7％-21.6％；放置4年末-5年末患者月经规律的比例稍下降，而闭经的比例有所增加，5年末45.5％的患者闭经，出血期过长的现象消失，但仍有18.2％-20.0％的患者表现为不规则出血。　　 1.2 LNG-IUS治疗子宫内膜增生症患者的5年子宫出血模式　　 放置LNG-IUS1-3个月，83.9％的患者表现为出血期过长；放置4-6个月，出血期过长仍为主要的出血模式，但比例已明显下降，不规则出血及月经规律的比例增加；放置7-12月63.8％-64.2％的患者表现为月经规律及不规则出血；放置1年末-3年末，出血模式以月经规律为主，出血过稀及闭经的比例升高，尤其闭经的比例每年升高明显，至4年末，高达54.5％的患者表现为闭经；放置3年末-5年末，仍有9.1％-17.2％的患者有不规则出血。　　 2.子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2的测定　　 2.1放置LNG-IUS后子宫内膜病理学改变　　 放置LNG-IUS后的患者行子宫内膜病理学检查，可发现内膜呈分泌期改变现象，子宫内膜增生受阻，间质水肿，呈蜕膜样改变。随着放置LNG-IUS年限延长，子宫内膜腺体数目较放置前明显减少、分散，腺腔变小，腺上皮细胞呈单层柱状，或仅见个别腺体，腺体短小而直，腺腔更小，腺上皮细胞扁平，间质细胞明显肿胀，蜕膜样变更明显。　　 在一些子宫不规则出血患者的子宫内膜，可发现子宫内膜局部表面上皮脱落现象严重，且在腔上皮下方有大量出血、坏死灶，可见较多薄壁且扩张的血管，部分血管壁破裂，部分血管内皮细胞缺如，亦可见炎性渗出物，大量中性粒细胞或淋巴细胞浸润。　　 2.2放置LNG-IUS组与对照组子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表达　　 41例放置LNG-IUS组患者子宫内膜腺上皮细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较13例正常对照组明显降低，间质细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较正常对照组明显增高，差异均具有显著统计学意义。　　 腺肌症放置LNG-IUS组子宫内膜腺上皮细胞中Ang-1表达较腺肌症对照组明显降低，差别有显著统计学意义，VEGF、Ang-2的表达较对照组稍低，但差异无统计学意义。在子宫内膜间质细胞中，VEGF、Ang-1在腺肌症放置LNG-IUS组的表达较腺肌症对照组明显升高，差异有统计学意义，Ang-2在间质细胞中的表达亦较对照组稍高，但差异无统计学意义。子宫内膜增生症放置LNG-IUS组子宫内膜腺上皮细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较子宫内膜增生症对照组明显降低，间质细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较对照组明显增高，P值均小于0.01，差异具有显著统计学意义。　　 2.3放置LNG-IUS后有/无异常出血组子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表达　　 放置LNG-IUS后异常出血组子宫内膜VEGF表达在腺上皮细胞中较无异常出血组稍高，但差异无统计学意义，在间质细胞中表达较无异常出血组增高，差异有统计学意义；Ang-1在异常出血组子宫内膜腺上皮细胞及间质细胞中表达均较无异常出血组稍低，但差异无统计学意义；而异常出血组Ang-2在腺上皮细胞及间质细胞的表达均高于无异常出血组，差异有统计学意义。　　 将放置LNG-IUS患者分为腺肌症组和子宫内膜增生症组后进一步比较，亦可发现异常出血组VEGF、Ang-2在腺上皮细胞及间质细胞中表达均稍高于无异常出血组，而Ang-1表达在异常出血组稍低，但是只有腺肌症放置LNG-IUS后异常出血组间质细胞中VEGF表达明显高于无异常出血组，P值为0.009，其余各组间比较差异均无统计学意义。　　 2.4放置LNG-IUS后不同放置年限组子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表达　　 将因腺肌症和子宫内膜增生症放置LNG-IUS的患者根据放置年限分为放置1年内组和放置1年以上组，再次进行子宫内膜VEGF、Ang-1、Ang-2表达的比较，可看到VEGF、Ang-2在放置1年内组腺上皮细胞及间质细胞的表达均高于放置一年以上组，差异有统计学意义；Ang-1在不同年限放置组间差别无统计学意义。　　 结论：　　 1.子宫腺肌症和子宫内膜增生症患者放置LNG-IUS5年，子宫出血模式随放置时间延长而发生改变，出血期过长及不规则出血主要发生于放置1年内，随后逐渐向规律月经过渡，放置1年后月经规律平均分别占45％和35％，随着LNG-IUS对子宫内膜持续抑制，放置4年后分别有40％和55％的患者表现为闭经。　　 2.放置LNG-IUS后子宫内膜腺上皮细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较对照组降低，间质细胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表达均较对照组增高。　　 3.放置LNG-IUS后异常出血组与无异常出血组相比，VEGF、Ang-2的表达稍高，Ang-1的表达稍低，提示它们可能通过影响微血管生成及血管稳定性而参与了LNG-IUS的出血副反应。　　 4.放置LNG-IUS1年以上组VEGF、Ang-2表达较1年以内组降低，提示它们可随放置年限延长而减少，少部分患者放置1年以上仍有不规则出血可能由其它机制引起。