目 的:明确古今糖尿病肾病的证候演变及用药规律,发掘益气养阴化湿活血方治疗和延缓早期糖尿病肾病进展的作用机制,为益气养阴化湿活血方在临床的应用提供古籍文献理论与数据证据、临床证据和实验证据等多方面的学术支持。材料与方法:论文一基于数据挖掘探究古籍文献中糖尿病肾病的证候及用药规律以“肾消”、“消肾”、“下消”、“肾渴”、“内消”为检索词,收集《中华医典》（第5版）中有关辨治糖尿病肾病的医经类、诊法类、综合医书类、医案类等古籍文献,整理成数据挖掘软件可识别的古籍文献数据库,运用关联规则分析、网络关系挖掘、知识图谱可视化分析和方剂药物聚类分析的方法对糖尿病肾病证候和用药规律深入探究。以时间为顺序,探析历代医家辨治糖尿病肾病的理论及遣方规律,客观地呈现古籍文献中糖尿病肾病辨治理论的演变和发展。论文二糖尿病肾病进展风险因素和预测方程的构建回顾性收集辽宁中医药大学附属医院病历系统中于2018年12月1日至2021年12月1日在内分泌科、肾内科、内分泌康复科住院并诊断为糖尿病肾病的患者病历资料,依据纳入标准和排除标准筛选出834例纳入研究。以7:3的比例将纳入研究的患者病历资料随机分成训练集584例和验证集250例;依据复诊病历资料并参照糖尿病肾病分期标准将训练集分为微量白蛋白尿组442例和大量白蛋白尿组142例。应用SPSS 26.0软件分析比较训练集中微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者的基础资料、人体测量指标、2型糖尿病病程、合并病、中医标证、实验室指标。采用多因素Logistic回归分析筛选影响糖尿病肾病进展的独立危险因素。依据独立危险因素构建预测方程并绘制ROC曲线,通过外部验证的方法对预测方程的一致性进行验证。论文三益气养阴化湿活血方治疗早期糖尿病肾病的疗效观察采用回顾性研究的方法,观察论文二纳入研究的患者中于马晓燕教授门诊复诊的微量白蛋白尿期气阴两虚兼湿瘀证患者。基础治疗联合厄贝沙坦片为对照组,共40例;基础治疗联合益气养阴化湿活血方为观察组,共52例,观察疗程12周。收集两组患者基础资料、治疗前后实验室指标、中医证候评分。总结马晓燕教授基于“治未病”理论辨治糖尿病肾病的学术思想,分析益气养阴化湿活血方对糖尿病肾病进展危险因素的干预作用,依据中医证候疗效和临床疗效标准评价益气养阴化湿活血方的总体疗效。论文四益气养阴化湿活血方对糖尿病肾病模型大鼠足细胞相关蛋白的作用机制研究适应性饲养SPF级SD大鼠,使其体重在200±20g,造模组分离左肾动脉并结扎,术后1周给予高糖高脂饲料喂养,2周后予2%链脲佐菌素溶液（40mg·kg-1）腹腔注射;假手术组不分离左肾动脉和结扎,直接缝合,术后1周给予普通饲料喂养,2周后予柠檬酸钠缓冲液（40mg·kg-1）腹腔注射。符合成模标准的SD大鼠开始干预治疗,假手术组更名正常组,造模组随机分为模型组、西药对照组、中药高剂量组、中药中剂量组、中药低剂量组。正常组和模型组以生理盐水灌胃,西药对照组以厄贝沙坦溶液灌胃,中药各剂量组以益气养阴化湿活血方（生药量11.16g·ml-1、5.58g·ml-1、2.79g·ml-1）灌胃。大鼠每周称重,分别于治疗后第4周和第8周收集24小时尿蛋白定量和血生化指标,第8周处死大鼠采集肾组织,采用HE染色进行光镜下肾组织形态学观察,应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测肾组织中炎性指标碱性纤维母细胞生长因子（bFGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）的含量,应用蛋白质免疫印迹法（WB）检测肾组织足细胞中足细胞标志蛋白（PCX）和裂孔隔膜蛋白分子（Nephrin）的表达。结果:论文一 基于数据挖掘探究古籍文献中糖尿病肾病的证候及用药规律1本研究共检索出糖尿病肾病相关病位、病性要素条文167条,其中病位要素9种,以肾、心、肺为主;病性要素16种,以火（热）为主,其次包括阴虚、津（液）伤、湿、血瘀等。关联规则分析得出胃-火（热）、胃+肾-火（热）等关联较为密切。网络关系挖掘得知肾-火（热）、肾-阴虚、肾-津（液）伤、肾-气虚等关系较为密切。知识谱图可视化可见病位要素以肾、心、肺、脾、胃、肝表述较多;病性要素以火（热）、阴虚、气虚、津（液）伤等表述最多;阳虚和湿、血瘀等形成共现层次接近的要素群。病位要素内含五行生克制化的规律特点;病性要素中火（热）多属虚热,湿为核心,血瘀贯穿始终。糖尿病肾病病机总体呈“热-虚-瘀”的演变规律,复合证包括脾肾气虚证、肺肾气虚证、心肾阴虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证等;兼证包括湿热证、痰湿证、痰饮内停证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阴虚血瘀证、阳虚血瘀证等。湿、湿热、血瘀等病性要素在各证型中兼见,各病程阶段普遍存在。2本研究共检索出糖尿病肾病相关方剂416首,共224种方剂药物,其中常用药物（使用频率5%以上）46种。常用药物功效以补虚药、清热药、利水渗湿药为主,其中补虚药以补气药为首;药性多寒、温、平;药味多甘、苦、辛;以归肾、心、肺经为要。药物关联规则、网络关系分析可知隐含六味地黄丸、生脉饮;知识图谱可视化和药物聚类分析可知核心处方隐含白茯苓丸、桑螵蛸散、熟干地黄散、金匮肾气丸、济生肾气丸、四物汤等。治则上涵盖益气养阴、清热润燥生津、健脾补肾、化湿利水消肿、活血化瘀。3梳理古籍文献中糖尿病肾病证治发展脉络:汉唐时期糖尿病肾病尚未与消渴病分而立论,但仲景开创下消论治,明确肾虚在消渴病中的地位,《外台秘要》更奠定了三消分属论治的基础,此期多从火（热）论治,治疗上以清热益气为要,兼顾胃肠津液。宋元时期始明辨三消,“寒凉学派”盛行,强调脾胃的重要地位,从火（热）论治的同时,也兼顾阳虚与湿。明朝时期倡命门学说,在“寒凉学派”的基础上“温补学派”逐渐立论,认为寒、温皆可论治,滋阴清热的同时,强调辨证温补下元、补精化气。清朝时期分从火（热）和虚、寒探究糖尿病肾病的病机,重视痰湿、瘀血等病理产物的地位,治疗上多益气补血、活血化瘀、利湿化浊。民国时期则统一了历代医家的学术思想,强调正气虚损为本,治疗上多补气养阴,兼活血化瘀、利水化浊,虚实兼顾。论文二糖尿病肾病进展风险因素和预测方程的构建1糖尿病肾病微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组比较:性别、年龄、收缩压（SBP）、高血压病史、糖尿病性视网膜病变病史、湿证、痰证、湿热证、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、血清钙（Ca2+）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。2多因素Logistic回归分析提示,性别（男）、高血压病史、糖尿病视网膜病变病史、湿证、湿热证、HbAlc（≥7%）、LDL-C（≥2.6（无冠心病）/1.8（合并冠心病）mmol·L-1）、ALB（＜35g·L-1）、Ca2+、FT3、CysC 为糖尿病肾病微量白蛋白尿期进展至大量白蛋白尿期的独立危险因素。3依据独立危险因素,建立DKD进展预测方程如下:P=（exp（6.150+0.936SEX+0.678HH+0.627HDR+1.852DS+2.023DHS-2.477ALB+2.923LDL-C+1.452HbA1c-0.444FT3-4.251Ca2++1.207CysC））/（1+exp（6.150+0.936SEX+0.678HH+0.627HDR+1.852DS+2.023DHS-2.477ALB+2.923LDL-C+1.452HbA1c-0.444FT3-4.251Ca2++1.207CysC））该预测方程的ROC曲线下面积为0.920（95%CI:0.895-0.946）,灵敏度为80.99%,特异度为90.05%,准确率为88.87%。外部验证提示预测方程一致性较好。论文三益气养阴化湿活血方治疗早期糖尿病肾病的疗效观察1马晓燕教授认为糖尿病肾病病机总属本虚标实,早、中期以气阴两虚为主,后期气血阴阳俱虚;湿热是肾络损伤的重要病理因素,瘀血贯穿病程始终,湿热、瘀血既是病理产物,又是影响病程进展和转归的致病因素。基于“治未病”中“既病防变”理论辨治早期糖尿病肾病,治以益气养阴、清热利湿、活血化瘀,辅以疏肝、养肝、柔肝、平肝之法,创拟益气养阴化湿活血方,以达气阴双补、湿去热清、肾络通达的目的。2对照组和观察组在性别、年龄、合并病、吸烟史、饮酒史、2型糖尿病病程方面组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。3治疗前后比较,对照组和观察组对FPG、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、BUN、CysC、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、24h尿蛋白定量均有较好的控制作用（P＜0.05）,其中观察组对TC、Ca2+亦有控制和调节作用（P＜0.05）,且证候积分明显减低（P＜0.01）;两组均具有较好的临床疗效（P＜0.05）。治疗后与对照组比较,观察组FPG、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、BUN、UA的方面均控制较好（P＜0.05）;证候积分明显降低、中医证候疗效较好（P＜0.01）;临床疗效相当（P＞0.05）。两组均无明显皮疹、瘙痒、头晕头痛、恶心欲吐、或肝肾功能受损等不良反应。论文四益气养阴化湿活血方对糖尿病肾病模型大鼠足细胞相关蛋白的作用机制研究1 一般状态、体质量和肾组织形态学:遵循单侧肾动脉结扎+STZ诱导+高糖高脂饲料喂养的方法,早期糖尿病肾病模型大鼠造模成功。正常组大鼠一般状态良好,模型组大鼠出现了精神萎靡、明显多饮、多食、多尿、消瘦等相关症状,各治疗组的一般状态虽有不同程度的异常表现,但总体较模型组好。正常组大鼠体质量与周龄相符,模型组明显下降,与模型组比较,西药对照组大鼠的体质量无明显变化（P＞0.05）,中药各剂量组治疗后体质量高于模型组（P＜0.05）。正常组大鼠肾组织形态学正常,模型组大鼠肾小球结构、形态、大小不正常,血管球萎缩、肾球囊腔变大,比例失调,近端小管与远端小管的管壁薄厚不匀、管腔大小不一,肿胀,有大量的炎性细胞侵润。与模型组大鼠相比,各治疗组大鼠的肾小球大小均有不同程度的恢复,炎性细胞浸润和损伤也有不同程度的减轻,其中中药高剂量组大鼠的肾组织形态恢复最佳。2生化指标:与正常组相比,模型组和各治疗组大鼠的血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、BUN、Scr、24h尿蛋白定量均存在异常（P＜0.05）。与模型组相比,除第4周西药对照组的血糖、第4周中药低剂量组的TG和TC外（P＞0.05）,各治疗组第4周和第8周的血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、BUN、Scr、24h尿蛋白定量均得到了改善（P＜0.05）。与西药对照组相比,中药高剂量组大鼠第4周和第8周的血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、BUN、Scr、24h尿蛋白定量控制水平明显较好（P＜0.05）,中药中、低剂量组大鼠第4周和第8周的血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、BUN、Scr控制水平或与西药对照组相当（P＞0.05）,或比西药对照组差（P＜0.05）。3炎性因子:正常组大鼠组织中bFGF、IGF、MCP-1含量在正常范围内。与正常组相比,各组糖尿病肾病大鼠肾组织中bFGF、IGF、MCP-1含量均明显升高（P＜0.01）。与模型组相比,除中药低剂量组大鼠MCP-1含量无显著差异（P＞0.05）,西药对照组和中药各剂量组大鼠肾组织中bFGF、IGF、MCP-1含量均明显降低（P＜0.01）。与西药对照组相比,中药低剂量组大鼠肾组织中bFGF、IGF、MCP-1含量均明显较高（P＜0.01）;中药中剂量组大鼠肾组织中bFGF、IGF含量均明显较高（P＜0.01）,MCP-1含量无显著差异（P＞0.05）;中药高剂量组大鼠肾组织中bFGF、IGF含量无显著差异（P＞0.05）,MCP-1含量明显较低（P＜0.01）。4足细胞:正常组大鼠肾组织PCX和Nephrin表达正常。与正常组相比,除西药对照组大鼠肾组织中Nephrin表达无明显差异（P＞0.05）、中药高剂量组大鼠肾组织中Nephrin表达较低（P＜0.05）外,其余各组大鼠肾组织中PCX和Nephrin表达均明显降低（P＜0.01）。与模型组相比,西药对照组大鼠肾组织中PCX、Nephrin表达均明显较高（P＜0.01）,中药高剂量组大鼠肾组织中Nephrin表达较高（P＜0.05）,其余各组大鼠PCX、Nephrin表达均无显著差异（P＞0.05）。与西药对照组相比,中药高剂量组大鼠PCX、Nephrin表达无明显差异（P＞0.05）;中药中、低剂量组大鼠PCX、Nephrin表达降低（P＜0.05）。结 论:1古籍文献中糖尿病肾病病机总体呈“热-虚-瘀”的演变规律,热多属虚热,湿为核心,瘀血贯穿始终。证型为脾肾气虚证、肺肾气虚证、心肾阴虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证等;兼证包括湿热证、痰湿证、痰饮证、血瘀证等。用方遣药以补虚药、清热药、利水渗湿药为主,其中补虚药以补气药为首;隐含六味地黄丸、生脉饮、白茯苓丸、桑螵蛸散、熟干地黄散、金匮肾气丸、济生肾气丸、四物汤等,治则上涵盖益气养阴、清热润燥生津、健脾补肾、化湿利水消肿、活血化瘀。2汉唐时期多以消渴论治,仲景开创下消立论,至宋元时期明辨三消,下消始有明确立论。由“寒凉学派”到“温补学派”,糖尿病肾病辨治理论逐渐丰富。至清朝民国,湿、瘀得到充分重视,治疗上以益气养阴为主,兼以活血化瘀、利水渗湿化浊,虚实兼顾,为现代糖尿病肾病的辨治奠定了基础。3性别（男）、高血压病史、糖尿病视网膜病变病史、湿证、湿热证、HbA1c（≥7%）、LDL-C（≥2.6（无冠心病）/1.8（合并冠心病）mmol·L-1）、ALB（＜35g·L-1）、Ca2+、FT3、CysC为糖尿病肾病微量白蛋白尿期进展至大量白蛋白尿期的独立危险因素。预测方程能较好预测糖尿病肾病的进展。4马晓燕教授认为糖尿病肾病病机总属本虚标实,早、中期以气阴两虚为主,后期气血阴阳俱虚;湿热是肾络损伤的重要病理因素;瘀血贯穿病程始终。治以益气养阴、清利湿热、活血化瘀,辅以疏肝、养肝、柔肝、平肝之法。并创拟益气养阴化湿活血方,通过干预湿证、湿热证、LDL-C、HbA1c、Ca2+、CysC独立危险因素,能取得较好的临床疗效,有效延缓糖尿病肾病的进展。5益气养阴化湿活血方可通过调整糖脂代谢、改善炎症反应、修复肾脏组织、保护足细胞等,达到治疗和延缓早期糖尿病肾病进展的目的。在本研究浓度范围内,其疗效与方药浓度呈正相关。