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目的:羟考酮在临床中常用于术后的静脉镇痛,然而不同患者常规术后羟考酮的用量及不良反应的发生却存在着明显差异。研究表明阿片类药物羟考酮主要是通过肝脏内的细胞色素P450(cytochrome P450)酶代谢,其中CYP3A4酶为主要的代谢酶,而CYP3A4酶活性在不同个体间存在显著差异,其编码的基因也存在着多态性。研究表明不同个体间存在的代谢差异可能是由CYP3A4的基因多态性决定的。截止目前发现的国内所有CYP3A4单核苷酸序列的多态性出现频率最高的位点是CYP3A4*18B。然而目前尚不清楚CYP3A4*18B多态性是否会影响CYP3A4酶的活性出现变化,进而导致不同患者胃肠道手术后羟考酮静脉用药量的差异。本文主要通过研究CYP3A4*18B多态性和测定CYP3A4酶的活性,来分析胃肠道疾病患者术后羟考酮自控镇痛效果个体差异的遗传因素,为临床订制羟考酮术后镇痛用药方案提供理论支持。方法1.研究对象380例患者择期全麻下进行胃肠道手术,年龄介于35-65岁,BMI在正常范围内,并有要求术后镇痛。除外患有严重心脑血管疾病、糖尿病、肝病、肾病、吸烟史、酗酒史、疼痛史,以及长期依赖镇痛药物治疗患者,而且术前4周未曾服用过对肝脏CYP3A4酶的酶促反应有加强或者减弱作用的药物和食物。通过CYP3A4*18B基因检测结果,将其分为野生型纯合子(CYP3A4*18/*18)、突变型杂合子(CYP3A4*18/*18B)、突变型纯合子(CYP3A4*18B/*18B)三组。2.镇痛与麻醉该研究征得医院伦理委员会和患者的同意,并签署知情同意书,使用的麻醉方法一致,麻醉诱导依次静脉给予咪达唑仑(MDZ)、丙泊酚、瑞芬太尼和苯磺顺式阿曲库铵;麻醉维持则采用持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼,视情况间断注射顺式阿曲库铵;手术结束即暂停全麻药物,等患者神志及呼吸恢复满意即拔除气管导管,术后疼痛程度的记录采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),并装上电子镇痛泵行病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。静脉注射泵内药物为羟考酮100mg和盐酸托烷司琼10mg,加生理盐水配成100ml。静脉注射泵设置为:羟考酮背景剂量为0.5mg/h,追加剂量2mg/次,最大限量为14.5mg/h,锁定时间为5min,每小时最多有效按压次数限定为6次。有效镇痛的定义为活动时VAS评分≤3分,在已达到每小时最大限量时,若VAS评分仍>3分,则可以辅助其他镇痛药物。记录术后每个24h内羟考酮消耗量、平均VAS评分以及不良反应的发生情况。3.多态性检测通过酚-氯仿方法提取患者外周静脉血的DNA,进行聚合酶链反应-限制性片段长度的多态性分析(PCR-RELP),进行CYP3A4*18B基因检测,通过PCR扩增物基因检测验证基因分型法的可靠性。4.CYP3A4酶活性检测利用咪达唑仑(MDZ)作为探针药物,麻醉诱导注射MDZ后,于1h时抽取外周静脉血5ml,通过液相色谱-质谱检测方法(LC-MS)测量血液中咪达唑仑(MDZ)和其代谢物1-羟基咪达唑仑(1’-OH MDZ)的浓度,以1-羟基咪达唑仑与咪达唑仑的比值(1’-OH MDZ/MDZ)作为酶活性测量指标。5.统计学分析使用spss17.0软件分析统计数据,用?±描述计量资料,用检验分析计数资料,通过检验作为检验测量等位基因和基因型分布,判断其是否符合Hardy-Weinberg平衡;通过Fisher’s检验精度概率测量不同种族间等位基因的发生概率;多组间数进据行单方差分析,各组间采用LSD法进行分析;组间羟考酮消耗量的比较采用协方差方法分析。不良反应发生率采用Fisher’s检验精确概率法;采用等级相关行分析突变位等基因数量与羟考酮消耗量的线性关系,计量资料变量间关系采用直线相关行分析。检验水平标准为α=0.05。结果1.一般资料380例患者中,女性为210例,男性为170例,术后即刻视觉模拟评分较高,为5.8±1.3,术后第一个24小时内平均得分为2.1±0.6;术后第二个24小时内平均得分为1.2±0.6,均符合有效镇痛标准。术后第一个24小时内,羟考酮的使用量为39.0±20.2mg;术后第二个24小时内,羟考酮的使用量为19.1±4.2mg。术后呕吐发生率为27.6%;轻度镇静发生率为1.8%;瘙痒发生率为0.9%;未见其他不良反应。2.患者中CYP3A4*18B等位基因概率CYP3A4*18B等位基因在中国汉族胃肠道手术患者中的变异概率为29.6%,等位基因和基因型分布符合Hardy-Weinberg平衡(p>0.05)。CYP3A4*18B等位基因概率与亚洲人平均概率(24.8%)、中国高血脂患者平均概率(26.9%)相近似(p>0.05)。3.CYP3A4*18B基因多态性对胃肠道患者CYP3A4酶活性和术后羟考酮镇痛的影响野生型纯合子(CYP3A4*18/*18)、突变型杂合子(CYP3A4*18/*18B)、突变型纯合子(CYP3A4*18B/*18B)三组间一般情况比较无统计学差异(p>0.05);术后即刻、术后24小时内平均VAS评分组间差异无一般性统计学差异(p>0.05);术后24h羟考酮消耗量三组间有统计学差异(p>0.05),CYP3A4*18B/*18B组(26.0±10.1mg)低于CYP3A4*18/*18组(40.7±18.7mg)和CYP3A4*18/*18B组(39.7±22.3mg);术后24小时内羟考酮消耗量与患者携带的CYP3A4*18B等位基因数量呈现负相关性(r=-0.14,p<0.05)。三组间CYP3A4酶活性具有统计学差异(p<0.05),CYP3A4*18B/*18B组(0.32±0.12)低于CYP3A4*18/*18B组(0.42±0.11)和CYP3A4*18/*18组(0.42±0.12),三组不良反应的发生率无一般统计学差异(p>0.05)。结论1.中国汉族胃肠道手术患者中CYP3A4*18B等位基因的变异频率为29.6%;2.CYP3A4*18B是具有功能意义的突变,与CYP3A4酶活性和术后24小时羟考酮静脉镇痛消耗量降低有相关性。