背景和目的肩关节是人体中最灵活的关节,属于典型的多轴球窝关节,肱骨头近似球形,关节盂小而浅,关节盂周缘由纤维软骨构成的盂唇加深了关节窝的深度,但是仍然只能容纳肱骨头的1/4-1/3。肩关节的这种结构决定了较大的关节运动幅度,但是也降低了关节的稳固性。肩关节囊薄而松弛,其中下壁相对最为薄弱,所肩关节脱位时肱骨头常从下份滑出,发生前下方脱位。肩关节脱位给患者生活工作带来极大的痛苦和不便,有一种严重肩关节脱位还伴随骨性Bankart损伤。在复发性肩关节脱位的患者中合并骨性Bankart损伤的发生率可达到41%。由于此类损伤可严重影响肩关节稳定性,导致肩关节出现反复脱位,因此需积极行手术治疗。骨性Bankart损伤由于肩关节前下盂唇的创伤性撕脱或者是伴有较大骨性盂唇缺损的复发性肩关节不稳定脱位,常见于创伤性因素引起的肩关节前向脱位或者是前下脱位,在临床工作中这种损伤发生率较高,占创伤性因素引起的肩关节不稳病例的5.4%-70%。由于创伤性因素作用导致关节盂前下方骨质缺损,肩盂失去正常的结构特征,变为“倒梨形”结构,肱骨头与肩盂在活动中出现关节不稳。Bankart损伤最初出现在1938年一份关于27例因Bankart损伤而致肩关节前向不稳的患者的报道,这种损伤是由肩关节前下盂唇的撕脱引起的,同时一般影响不超过35岁的人群。传统开放Bankart修复手术是被很多外科医生认定为公认标准的治疗方式。传统开放Bankart修复手术已经证明能够明显提高肩关节的稳定性,这种手术方式治疗后患者复发率低于10%和手术低失败率达到0-11%。然而,外部旋转活动受限以及继发性骨关节炎是开放性手术的缺点。虽然过去一些研究总结了关于标准开放性手术和关节镜下Bankart修复手术相比的的已发表研究结果,这些研究大部分都是系统性回顾。一些作者得出结论认为开放修复手术复发率更低,但是,其他人认为标准开放性手术和关节镜下Bankart修复手术相比失败率无显著性差异。此外,最近出版了一些新的高质量研究。因此,我们进行了这个Meta分析来确定哪种手术方式对于Bankart损伤治疗有更好的临床效果。方法检索策略:检索在线数据库PubMed(1966年至2016年12月)和EMBASE(1966年至2016年12月)。只纳入了已发表的英文研究。对于参考目录中可能符合条件的文章也进行检查。用于检索关键词:肩关节前向不稳定、Bankart损伤、脱位和半脱位。纳入排除标准:纳入标准如下:1)英文文献;2)开放性修复手术与关节镜下修复手术比较Bankart损伤患者肩关节稳定性;3)所有患者年龄在18岁或18岁以上,4)最少2年随访;5)有可用肩关节损伤脱位复发数据及肩功能评分。排除标准是:1)非英文文献;2)研究少于2年随访;3)进行Meta分析原始资料不足;4)体外研究或非对比研究;5)研究对象包括年龄小于18岁的患者;6)样本量大小小于50。为了避免重复,如果多篇研究文章包括相同的患者人群数量,对结果进行汇总。数据提取和方法学质量的评价:数据提取和独立评估由两个研究者进行同时由第三位更高级研究者进行验证。提取的信息包括:1)纳入研究的特征,包括作者,研究设计的类型和出版日期;2)包括纳入对象的人口统计特征,包括样本大小、年龄、性别、病程随访时间(从受伤到手术时间)以及手术细节;3)研究成果详情。通过讨论解决不同作者之间的分歧。为了避免缺失必要数据的情况出现,对于符合纳入资格试验的作者进行接触以取得相关数据。每个随机化对照试验(RCT)的方法学质量按照物理治疗证据数据库PEDro量表进行评估。文献质量评价量表NO量表也用来对每个非随机研究进行质量评估。文献质量评价量表标准质量评分如下:1)研究组的选择;2)研究组的可比性;3)(队列研究)兴趣结果的明确。结果测量:术后肩关节的稳定性和运动范围(ROM)作为Bankart损伤接受开放性修复手术与关节镜下修复手术患者主要结果。如果术后患者观察不到肩关节脱位或者是半脱位,或者恐惧试验是阴性,那么就认为肩关节是稳定的。运动范围ROM主要包括手臂90°外展位时外旋角度范围的丢失。调查的次要结果包括按照Rowe评分、肩关节稳定评分、美国肩肘外科评分ASES、洛杉矶加利福尼亚大学肩关节评分UCLA以及手术时间。结果经过全文回顾,本项Meta分析中共纳入了11篇独立研究,截止最后一次随访的累积样本量是1022(表1)。所有纳入的研究有4篇是随机对照试验,其他研究是队列研究。纳入研究的集中特征如表1所示。表2提供了随机对照试验的方法学质量。表3表示应用文献质量评价量表(NO量表)得出的4项队列研究的质量。如图2所示,发表偏倚应用漏斗图进行评估,结果显示这是可接受的对称。主要结果所有11项研究评估术后肩关节稳定性(图3A),包括关节镜组512例,开放组510例。Meta分析后使用固定效应模型(I2=34%),观察两组间肩稳定性治疗情况差异有统计学意义(P=0.008,RR=0.94,95%置信区间:0.89~0.98)。4项研究提供了肩关节运动范围ROM的数据(图3B)。作为研究的一个主要结果,分析结果显示与进行开放性手术患者相比较,施行关节镜修复患者有更好的术后肩关节运动范围(P<0.001,SMD=0.47,95%置信区间:-0.72~0.22),没有显著异质性。次要结果通过Meta分析显示对于Bankart损伤患者来说两种不同的治疗策略下术后功能结果没有明显差异,结果无统计学意义。Rowe评分(P=0.16),ASES评分(P=0.24),肩关节稳定评分(P=0.32),和ULCA评分(P=0.18)(图4A–4D)。术中手术次数数据仅在2项试验中获得,其中关节镜组115例开放性组108例。两组间差异无统计学意义(P=0.08,SMD=–2.01,95%置信区间:-4.29~0.27),具有非常显著的异质性(I2=97%)(图4E)。然而,与开放性修复手术组患者相比,施行关节镜下修复组患者手术时间及次数有减少的趋势。结论1.关节镜下修复Bankart损伤具有较小的皮肤切口,手术时间短,术后疼痛减少,并发症发生率降低等优点,远期关节脱位复发率高。2.开放性修复Bankart损伤能够使患者术后肩关节更加稳定,但是肩关节活动度相对减少。对于Bankart损伤病人应明确分型,手术方式的选择需要更大样本量以及更加科学合理的进一步试验。