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研究背景与目的:众所周知,胃癌(gastric cancer,GC)是消化道常见的恶性肿瘤之一,根据GLOBOCAN 2012[1]的统计分析数据可以看出,胃癌是全球第5大恶性肿瘤,仅次于肺癌、乳腺癌、结直肠癌及前列腺癌,其中超过70%的病例发生在发展中国家,约一半的病例发生在东亚地区,特别是中国地区,在癌症所致死亡中排第3位,且东亚地区死亡率最高。而在我国胃癌的发病率与死亡率均较高,分别居所有恶性肿瘤的第2位及第3位[2]。早期胃癌无特异性症状,就诊时患者多已为进展期胃癌。当前,对胃癌患者进行手术治疗仍为其主要的治疗方式。虽然随着医疗技术水平的不断提高,以及对胃癌的认识不断深入,手术也越来越规范,但其整体预后仍较差、总体生存率仍较低。为了改善胃癌患者的预后,大多数患者在手术前或手术后还需同时辅以化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段。以往国内外学者着重于对胃癌发病机制、病理状态的研究,而对其免疫状况的研究较少。随着对胃癌免疫状况的认识,国内外逐渐兴起了对胃癌的免疫治疗,以期进一步改善其预后。目前认为胃癌等诸多恶性肿瘤的发生、发展与免疫耐受及抗肿瘤免疫水平的下调等有关。关于机体的免疫,可分为全身免疫和局部免疫,而局部免疫与全身免疫相比可更准确的反映宿主的抗肿瘤免疫能力。目前,肿瘤患者的局部免疫状况多以检测肿瘤微环境中浸润的树突状细胞(dendritic cells,DC),调节性T细胞(regulatory T cells,Treg),细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocytes,CTL)及NK细胞(nature killer cells)等免疫细胞的密度来反应。AFP阳性胃癌(alpha-fetoprotein positive gastric cancer,AFP~+GC)作为胃癌中的一种特殊类型,在1970年Bourreille等[3]对其进行了首次报道。随后国内外学者开始关注AFP~+GC,据不完全统计其发病率约占所有胃癌患者的1.3%~15%,具有高度侵袭性,易发生肝转移、淋巴转移等特点[4-10]。由于AFP~+GC发病率低,现阶段与AFP~+GC相关的研究以案例报告居多。关于AFP~+GC的临床生物学行为特点及局部免疫状况的研究尚少见报道,且已有的研究对AFP~+GC的临床生物学行为的认识不尽一致。本研究旨在分析、总结2013年12月~2017年12月于西南医科大学附属医院就诊并接受手术治疗的AFP~+GC患者的临床病理资料的特点,借以探讨其临床生物学行为特点及局部免疫状况。研究的第一部分旨在探讨AFP~+GC的临床生物学行为,研究的第二部分旨在探讨AFP~+GC的局部免疫状况,以期从临床生物学行为、局部免疫状况方面进一步认识AFP~+GC,进而为AFP~+GC的临床个体化治疗提供更多的理论依据。方法:本研究采用回顾性研究的方法,运用电子病历系统收集2013年12月~2017年12月于西南医科大学附属医院胃肠外科住院经手术治疗后病理检查证实的原发性胃癌患者的临床病理资料。在排除肝硬化、肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、原发性肝癌等可能引起血清AFP升高的疾患后,并按血清AFP>10ng/ml,初步筛选出AFP~+GC患者32例。同时随机筛选出同期进行手术治疗的AFP阴性胃癌(alpha-fetoprotein negative gastric cancer,AFP-GC)患者64例。再利用上述患者的手术标本石蜡块进行免疫组织化学(immunohistochemical,IHC)(S-P法)染色进一步划分AFP~+GC与AFP-GC,最终得到AFP~+GC患者31例,AFP-GC患者65例,共计96例。后利用这96例胃癌患者的手术标本石蜡块进行IHC染色(S-P法),用S-100蛋白抗体、FOXP3抗体、GZMB抗体分别标记胃癌组织中的DC、Treg、CTL和NK细胞。通过计数S-100~+DC(S-100 protein positive dendritic cells,S-100~+DC)、FOXP3~+Treg(FOXP3 positive regulatory T cells,FOXP3~+Treg)、GZMB~+CTL(GZMB positive cytotoxic T lymphocytes,GZMB~+CTL)及GZMB~+NK细胞(GZMB positive nature killer cells)在胃癌肿瘤微环境中的浸润数量来反应胃癌患者的局部免疫状况。结果:1.AFP~+GC与AFP-GC在术前CEA含量上存在显著性差异。AFP~+GC与AFP-GC相比,术前CEA含量≥6ng/ml的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。而AFP~+GC与AFP-GC在性别、年龄、术前幽门梗阻、术前贫血及术前白蛋白含量上不存在显著性差异(P>0.05)。2.AFP~+GC与AFP-GC在脉管浸润、浸润深度、淋巴结转移、肝转移、腹膜种植及TNM分期上存在显著性差异。AFP~+GC与AFP-GC相比,有脉管浸润的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。AFP~+GC与AFP-GC相比,浸润深度达T3/T4的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。AFP~+GC与AFP-GC相比,有淋巴结转移的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。AFP~+GC与AFP-GC相比,有肝转移的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。AFP~+GC与AFP-GC相比,有腹膜种植的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。AFP~+GC与AFP-GC相比,Ⅲ/Ⅲ期的患者所占比例更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。而AFP~+GC与AFP-GC在肿瘤大小、组织分化及神经浸润上不存在显著性差异(P>0.05)。3.AFP~+GC肿瘤微环境中的S-100~+DC、GZMB~+CTL及GZMB~+NK细胞浸润数量明显少于AFP-GC,差异有统计学意义(P<0.05);AFP~+GC肿瘤微环境中的FOXP3~+Treg浸润数量明显多于AFP-GC,差异有统计学意义(P<0.05)。4.分层分析发现在有淋巴结转移的患者中,AFP~+GC肿瘤微环境中的S-100~+DC浸润水平显著低于AFP-GC(P<0.05)。而无论肿瘤大小、Borrmann分型、分化程度、脉管浸润、神经浸润、浸润深度、肝转移、腹膜种植及TNM分期如何,AFP~+GC肿瘤微环境中的S-100~+DC浸润水平均显著低于AFP-GC(P<0.05)。5.分层分析发现在Borrmann分型Ⅲ/Ⅲ型、分化程度差、无脉管浸润、无神经浸润、无肝转移、无腹膜种植及浸润深度达T3/T4的患者中,AFP~+GC肿瘤微环境中的GZMB~+CTL及GZMB~+NK细胞浸润水平显著低于AFP-GC(P<0.05)。而无论肿瘤大小、淋巴结转移及TNM分期如何,AFP~+GC肿瘤微环境中的GZMB~+CTL及GZMB~+NK细胞浸润水平均显著低于AFP-GC(P<0.05)。6.分层分析发现在无神经浸润、Ⅲ/Ⅲ期的患者中,AFP~+GC肿瘤微环境中的FOXP3~+Treg浸润水平显著高于AFP-GC(P<0.05)。而无论肿瘤大小、Borrmann分型、分化程度、脉管浸润、浸润深度、淋巴结转移、肝转移及腹膜种植如何,AFP~+GC肿瘤微环境中的FOXP3~+Treg浸润水平均显著高于AFP-GC(P<0.05)。结论:1.AFP~+GC与AFP-GC相比具有不一样的临床生物学行为,如易发生淋巴结转移、肝转移、腹膜种植、脉管浸润,且浸润层次更深、病理分期更晚、CEA水平更高等特点。2.AFP~+GC与AFP-GC相比,以S-100~+DC、GZMB~+CTL、GZMB~+NK细胞为代表的正向免疫调节能力更弱,而以FOXP3~+Treg为代表的负向免疫调节能力更强。3.AFP~+GC和AFP-GC肿瘤微环境中的S-100~+DC、FOXP3~+Treg、GZMB~+CTL及GZMB~+NK细胞浸润水平与其生物学行为存在一定关系。