第一部分腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路手术治疗轻度肥胖的2型糖尿病比较背景肥胖症与2型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2D)是世界上最常见的两种代谢性疾病,正呈现流行的趋势。减重手术治疗重度肥胖合并T2D已被证实比内科治疗更有优势,其中以Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)和垂直袖状胃切除术(VSG)最常用。RYGB对大部分的轻度肥胖合并的2型糖尿病也有显著的缓解效果,但是,VSG对中国BMI为28-35kg/m2的轻度肥胖糖2型糖尿病患者是否同样具有长期的缓解效果,仍未能确定。目的比较VSG和RYGB对中国BMI为28-35的T2D的缓解效果,明确VSG能否用于治疗轻度肥胖的T2D。方法回顾性分析暨南大学附属第一医院减重与代谢病外科团队在三家医院所进行的所有腹腔镜VSG和腹腔镜RYGB的患者。所有患者确诊T2D,内科治疗效果欠佳,就诊时糖化血红蛋白(Hb A1c)≥7.0%,BMI介于28-35kg/m2,糖尿病病程少于10年,C肽水平大于0.8ng/ml,无复杂腹部手术史和严重内科疾病,以及随访满3年。满足条件的患者55例,VSG组28例,RYGB组27例。结果两组患者术前的基本情况一致。在术后3年,VSG组有22例(78.6%)、RYGB组有23例(85.2%)获得在没有服用降糖药物和使用胰岛素的情况下,获得完全的2型糖尿病缓解(Hb A1c<6.0%)(P=0.525)。术后3年,两组Hb A1c和FBG水平相同,都比术前有了明显的改善。RYGB组减重效果好于VSG组。两组血脂水平也有了显著的改善,胆固醇、甘油三酯、HDL和LDL水平相同。VSG组还有4例患者,RYGB组还有3例患者使用降糖药物,VSG组13例患者、RYGB组18例患者停止使用胰岛素注射。35例(VSG组18例,RYGB组17例)停用了降血脂药物,14例患者(VSG组5例,RYGB组9例)停用了降血压药物。结论通过三年的回顾性分析,我们发现,对于中国轻度肥胖的糖尿病患者,VSG具有和RYGB相同的缓解T2D和相关代谢病的作用。关于其机制,我们将会在接下来的动物实验中进行探讨。第二部分袖状胃切除术对大鼠肠道葡萄糖代谢及激素分泌功能的影响背景袖状胃切除术已被证实对T2D具有与RYGB相同的良好缓解效果。但是其机制仍不清楚。RYGB手术旷置了一段近端小肠,术后肠道葡萄糖吸收功能下降,肠道激素GLP-1、GIP水平上升,Glucagon水平下降。而袖状胃切除术切除了大部分胃,没有涉及肠道的解剖改变,其是否也会引起肠道葡萄糖代谢和激素分泌功能的改变,目前仍未完全明确。目的明确袖状胃切除术是否导致肠道葡萄糖利用、吸收功能的改变,以及肠道激素分泌功能的变化,以及此与袖状胃切除术缓解T2D的关系。方法将6-8周龄SD雄性大鼠50只分成袖状胃切除术组(VSG组)和对照组,分别进行袖状胃切除术和假手术。术后5天给予安素流质饮食,第六天开始普食。每天记录大鼠的体重和摄食量。术后第29天进行非存活手术,给予门静脉插管、颈静脉插管和十二指肠插管,经十二指肠进行葡萄糖灌注。灌注前、灌注后10分钟、30分钟和60分钟,分别经门体静脉导管采血,用罗氏血糖仪测定门体静脉血糖,计算门体静脉血糖梯度及梯度曲线下面积。将血标本离心后取上清,延后测定Ghrelin、GIP、GLP-1、Glucagon和Insulin激素水平。然后测量小肠质量,再对应RYGB的BP袢、Roux袢、共同袢和末端回肠,采集肠道标本,用以进行组织形态学检查和免疫组织化学研究。结果共有31只大鼠完成本研究。(1)术后1周内,VSG组体重迅速下降,其后缓慢回升,到术后第3周开始超过术前体重。在术后4周内,VSG组体重均低于对照组。术后15天内,VSG组摄食量少于对照组,其后两组摄食量相同。(2)在开始葡萄糖灌注前,两组门静脉血糖和体静脉血糖水平相同。在灌注后60分钟内,两组门静脉和体静脉血糖水平无显著性差异。在开始灌注后10分钟,VSG组门体静脉血糖梯度较对照组显著升高(37.3±15.2 vs.24.0±17.0,P=0.029),说明在开始灌注时,VSG组对肠道葡萄糖的吸收能力大于对照组,之后两组肠道对葡萄糖的吸收能力趋向一致。两组门体静脉血糖梯度曲线下面积相同。(3)在空腹状态下,体静脉和门静脉循环Ghrelin水平,VSG组显著低于对照组。开始肠道葡萄糖灌注后,两组Ghrelin水平明显升高,在10分钟和30分钟,体静脉Ghrelin水平VSG组低于对照组,到60分钟,两组差异不显著。在灌注后的60分钟内,VSG组门静脉Ghrelin水平均显著低于对照组。VSG组门静脉激素分泌曲线下面积也明显低于对照组。在空腹状态下,两组GIP水平无显著性差异,在肠道灌注葡萄糖后的60分钟内,VSG组的门静脉和体静脉GIP水平显著高于对照组。门静脉激素分泌曲线下面积VSG组也显著高于对照组(P=0.000)。在空腹状态下,两组门体静脉的GLP-1水平相同。肠道灌注葡萄糖后,门体静脉GLP-1水平均显著升高,尤其以门静脉显著。在葡萄糖灌注60分钟内,VSG组门静脉GLP-1水平明显高于对照组,但体静脉GLP-1水平两组间无显著性差异。以门静脉激素分泌曲线下面积来反应肠道激素分泌功能,VSG组明显高于对照组。两组空腹状态和肠道葡萄糖灌注后的门体静脉Glucagon水平无显著性差异,门静脉激素分泌曲线下面积也相同。空腹状态下门静脉和体静脉的血清Insulin水平,VSG组均比对照组高,在肠道灌注葡萄糖后,两组门体静脉血清Insulin水平无显著性差异,门静脉激素分泌曲线下面积也相同。结论在健康的SD大鼠模型,袖状胃切除术并没有改变肠道葡萄糖的利用、合成和吸收功能。袖状胃切除术显著减少了胃肠道Ghrelin激素的合成分泌,而明显增加了葡萄糖刺激下的肠道GIP和GLP-1激素的分泌。对食物刺激下的胰高血糖素和胰岛素分泌没有明显的影响。第三部分袖状胃切除术对大鼠肠道黏膜形态及GLP-1分泌细胞增殖的影响背景RYGB术后,肠道解剖结构发生了改变,未消化的食物快速进入小肠,同时激素分泌也产生了变化,GLP-2水平升高,刺激肠道黏膜增生。袖状胃切除术后,未消化的食物进入小肠的速度也加快,虽然已经证实VSG并没有改变健康SD大鼠的肠道葡萄糖利用和吸收功能,但是,其是否可以引起小肠黏膜增生改变?仍未明确。VSG可以引起肠道GLP-1水平升高,GLP-1主要由小肠L细胞分泌,那么,VSG是否能引起L细胞增殖?也未经证实。目的探讨VSG后小肠黏膜形态变化,及其与RYGB术后的小肠黏膜形态变化的异同。进一步探讨VSG及RYGB术后小肠GLP-1分泌L细胞的增殖情况。从肠道形态学的角度探讨VSG缓解T2D的机制。方法沿用第二部分实验动物所采集的VSG组和对照组肠道标本,同时另外以17只SD大鼠进行了RYGB术,相同方法采集肠道标本。所有动物从Treitz韧带至回盲部采集小肠,称重。标本以福尔马林固定后再以OCT固定胶包埋切片,分别行HE染色及免疫组织化学实验,光学显微镜及共焦激光显微镜系统下观察肠道形态和GLP-1分泌L细胞数。结果(1)VSG组16只大鼠、对照组15只、RYGB组17只大鼠进行了肠道称重,RYGB组小肠重量比VSG组和对照组明显要高,VSG组和对照组小肠质量无明显差异(P>0.05)。(2)45只SD大鼠成功进行光学显微镜下肠道形态学观察(每组15只)。三组间BP袢的绒毛、陷窝及肌层的形态无显著性差异。对于Roux袢,RYGB组绒毛长度、陷窝深度及肌层厚度都明显大于VSG组和对照组,而VSG组与对照组之间无显著性差异。在共同袢中,RYGB组的绒毛长度及肌层厚度明显大于VSG和对照组,而这两个指标VSG组和对照组无显著性差异,陷窝深度三者无显著性差异。在末端回肠中,三组的绒毛长度及陷窝深度无显著性差异,VSG组和RYGB组的肌层厚度也无显著性差异,RYGB组肌层厚度大于对照组(P=0.028)。(3)34只动物成功完成免疫组织化学实验,并进行共聚焦激光显微镜下GLP-1分泌L细胞计数(VSG组11只,对照组11只,RYGB组12只)。在VSG组和对照组内,BP袢GLP-1细胞计数最少,TI袢GLP-1细胞计数最多,Roux袢和共同袢GLP-1细胞数无差异。在RYGB组中,同样是BP袢GLP-1细胞最少,其次是Roux袢,末端回肠与共同袢GLP-1细胞计数无差异。每20倍视野下肠袢的平均GLP-1细胞计数,三组无显著性差异。经组间比较可知,三组间的BP袢、Roux袢和末端回肠的GLP-1细胞计数无显著性差异,而RYGB组共同袢的GLP-1细胞计数显著高于另外两组,而VSG组和对照组共同袢的GLP-1细胞数无显著性差异。结论RYGB可以引起肠道Roux袢和共同肠袢的显著增生,包括黏膜与肌层,也引起共同肠袢L细胞的增殖。RYGB缓解T2D,可能与肠道形态功能改变有关。袖状胃切除术并没有导致肠道黏膜和肌层发生增殖,也没有引起GLP-1分泌L细胞的增殖。尚没有证据证明,袖状胃切除术对T2D的缓解与肠道形态改变有关。袖状胃切除术缓解T2D,可能存在与RYGB不同的机制。