研究背景及目的房颤通常与充血性心力衰竭相关,尤其是在老年人口当中。研究发现,充血性心力衰竭是心脏病患者死亡的常见原因,且约有三分之一的充血性心力衰竭患者左心室收缩功能正常,此时左心室舒张功能不全可能是导致左心室射血分数(LVEF)正常的充血性心力衰竭患者发病的原因。此外,房颤也是充血性心力衰竭患者预后不良的指标。尽管房颤合并心衰患者左心室舒张功能的重要性已经得到公认,但许多患者左心室舒张功能的无创性评价仍然受到限制。超声心动图测得的E/e’、TE-e’是左室充盈压升高的良好预测指标。现有常规超声检测技术对E和e’值的测量大多不能在同一心动周期完成,受心律、心率、呼吸等因素影响,其测量数值差别较大,准确性欠佳。尤其在心律失常的患者中无法进行准确测量,而限制了这些技术在评价左室舒张功能方面的临床应用。实时双脉冲多普勒同步取样技术可在同一个心动周期进行E/e’、TE-e’等数据的测量,具有准确可靠的优势。尤其对于房颤患者,双脉冲多普勒超声心动图所测得的单个心动周期的E/e’、TSE-e’等数值具有准确性高的优势。本研究采用双脉冲多普勒同步取样技术测量舒张早期二尖瓣口E波及二尖瓣环e’波,计算两者峰值之比E/e’及两者起始时间差TSE-e’,评估E/e’及TSE-e’诊断房颤患者左心室舒张功能不全的准确性及临床诊断价值。方法1.纳入2014年5月至2015年12月在郑州大学人民医院住院、有房颤表现并符合2010年欧洲心脏病协会(esc)“心房颤动治疗指南”中任意一种类型房颤病史、且行心电图检查的患者44例,男性27例,女性17例,平均年龄61±14岁。排除左室射血分数<50%、二尖瓣狭窄、中-重度二尖瓣反流、既往行人工瓣膜植入术、感染性心内膜炎、严重出血倾向、先天性心脏病、近期植入起搏导管者、完全性左束支传导阻滞、原发或继发性心肌病、右心功能不全、肾功能不全及心包疾病等患者,不能配合超声检查、图像采集失败或成像质量不佳者。2.采用日立二郎神(hitachihivisionpreirus)彩色多普勒超声诊断仪,s70-a探头,探头频率2-4mhz,进行二维、m型及多普勒超声心动图检查。3.常规超声心动图检测:检查前所有患者常规测量受检者身高、体重、血压、心率。取左侧卧位,平静呼吸,连接同步心电图,于胸骨旁左室长轴切面测量常规超声指标:左心房内径(leftatrialdiameter,lad)、左室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdiameter,lvedd)、舒张期室间隔厚度(inter-ventricularseptumthicknessatend-diastole,ivsd)及左室后壁厚度(leftventricularposteriorwalldiameter,lvpwd),计算左室舒张末期容积指数(leftventricularend-diastolicvolumeindex,lvedvi),lvedvi=lvedv/bsa。采用teichholz法获得左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,lvef)。于心尖五腔心切面,将脉冲多普勒取样线置于二尖瓣口与左室流出道之间,获得左室流入与流出道血流频谱,测量左室等容舒张时间(isovolumicrelaxationtime,ivrt)。用单脉冲多普勒测得舒张早期二尖瓣口血流e波开始至qrs波群r波峰的时间te,舒张早期左室侧壁二尖瓣环附着处e’波开始至qrs波群r波峰的时间te’,计算时间差tce-e’,取5-10个心动周期求平均值。4.双脉冲多普勒同步取样技术检测:于心尖四腔心切面,开启pw/tdi同步取样技术,取样容积分别置于二尖瓣口及二尖瓣环,同时记录二尖瓣前向血流频谱及二尖瓣侧壁瓣环组织多普勒频谱,于同一心动周期测量舒张早期二尖瓣口血流峰值速度e(cm/s)、减速时间(decelerationtime,dt)、二尖瓣侧壁瓣环舒张早期峰值速度e’(cm/s),计算同一心动周期e/e’比值、e峰与e’峰的起始时间差tse-e’。所有患者均由同一医师完成,存储3个心动周期的测量值,取3个心动周期之平均值。5.心导管检查:应用swan-ganz导管对所有入组患者经右侧颈内静脉穿刺,经血流漂浮进入右心房、右心室并楔嵌到肺小动脉部位,阻断该处的前向血流,导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压(pawp),也称肺毛细血管楔压(pcwp)。于呼气末取5个连续的心动周期求平均值。结果1.两组患者间基线资料及常规超声心动图参数比较根据swan-ganz导管测得的肺毛细血管楔压(pcwp)将所有入组患者分为两组:pcwp≤12mmhg(n=23)组和pcwp>12mmhg(n=21)组。两组患者的性别组成、血压、bsa比较差异无统计学差异(p>0.05)。常规超声心动图测值比较:两组间左室舒张末期内径(lvedd)、舒张期室间隔厚度(ivsd)、左室后壁厚度(lvpwd)、左室舒张末期容积指数(lvedvi)、左心房内径(lad)等差异均无统计学意义(p>0.05)。但pcwp>12mmhg组年龄及左室射血分数(lvef)增大(p<0.05)。2.两组患者间常规多普勒参数及双脉冲多普勒参数比较pcwp>12mmhg组与pcwp≤12mmhg组比较:舒张早期二尖瓣口血流峰值速度(e)较高,舒张早期二尖瓣瓣环峰值速度(e’)较低,e峰减速时间(dt)及等容舒张期(ivrt)延长,tce-e’、tse-e’明显延长,e/e’明显增大(p<0.05)。3.相关性分析tce-e’与tse-e’中度相关,r=0.55,p<0.001。e/e’与tse-e’相关性良好,r=0.78,p<0.001。e/e’与tce-e’中度相关,r=0.48,p=0.001。肺毛细血管楔压(pcwp)与e/e’相关性良好,r=0.69,p<0.001。肺毛细血管楔压(pcwp)与tse-e’及双脉冲多普勒测量的tce-e’相关性分别为r=0.79,p<0.001和r=0.58,p<0.001。4.tce-e’、tse-e’与e/e’诊断价值的roc曲线当双脉冲多普勒测量的单个心动周期e/e’≥11.4时,诊断pcwp>12mmhg敏感性为90%,特异性为74%。roc曲线下面积0.87。当常规单脉冲多普勒测量的不同心动周期tce-e’≥24ms时,预测pcwp>12mmhg敏感性为85%,特异性为66%。ROC曲线下面积0.80。当双脉冲多普勒测量的单个心动周期TSE-e’≥22ms时,预测PCWP>12mmHg敏感性为90%,特异性为92%。ROC曲线下面积0.90。联合E/e’≥11.4及TSE-e’≥22ms预测PCWP>12mmHg敏感性为100%,特异性为83%。ROC曲线下面积0.93。结论1、双脉冲多普勒同步取样技术所测得的单个心动周期侧壁的TSE-e’,较常规单多普勒测量TCE-e’与PCWP相关性更好,评价房颤患者左室舒张功能时具有准确性高的优势。2、当TSE–e’最佳截断值为22ms(敏感性90%;特异性92%),E/e’最佳截断值为11.4(敏感性,90%;特异性,74%),可预测PCWP>12mmHg。3、结合截断值TSE–e’≥22 ms和E/e’≥11.4时,预测PCWP>12mmHg的敏感性和特异性分别提高至100%和83%。4、双脉冲多普勒同步取样技术测量E/e’、TSE-e’可作为评价左心室舒张功能的重要参考指标,且两者结合能够进一步提高评价左室充盈压的准确度,对于评价房颤患者的左心室舒张功能具有重要的临床应用价值。