论文部分内容阅读
背景:急性胰腺炎是经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)最常见的术后不良事件。在混合风险患者中,ERCP术后胰腺炎(PEP,Post-ERCP Pancreatitis)的发生率为3.8-13.3%。积极有效地预防PEP的发生和加重,可以减轻患者痛苦、缓解医疗压力以及降低ERCP术后死亡率。近年来较多权威研究已经明确非甾体类抗炎药(NSAIDs,Non-steroidal anti-inflammatory drugs)通过抑制炎症反应能够有效地预防 PEP 的发生和加重。使用直肠吲哚美辛栓预防PEP的措施已经逐渐被内镜医师所接受。然而NSAIDs的适用患者和用药时间仍不明确,目前有两种NSAIDs预防策略:术后选择性在高危患者中使用以及术前普遍性在混合风险患者中使用。两种策略的总体PEP预防效果和风险有待进一步研究。使用吲哚美辛栓后患者的PEP发生率为4-9%。药物联合预防可以通过不同的机制更加有效地预防PEP的发生和加重。ERCP操作引起的乳头水肿是PEP发生的主要机制之一。肾上腺素作为一种廉价且操作方便的十二指肠乳头松弛剂,可以收缩毛细血管,改善组织通透性,减轻乳头水肿,从而预防PEP的发生和加重。一项网状Meta分析显示直肠使用NSAIDs和肾上腺素溶液十二指肠乳头局部喷洒是两种最有效的PEP预防措施。两种药物联合预防PEP的效果有待进一步研究。目的:1.比较吲哚美辛栓术前普遍预防策略和术后选择预防策略在混合风险患者中的PEP预防效果和风险。2.比较吲哚美辛栓联合肾上腺素喷洒预防措施和吲哚美辛栓在混合风险患者中的PEP预防效果和风险。方法:1.本研究为一项在国内6个内镜中心开展的单盲、随机对照研究。具有原始十二指肠乳头的ERCP患者被1:1随机分配入术前普遍预防组或术后选择预防组。分配入术前普遍预防组的全部患者,在ERCP术前30分钟内接受100mg吲哚美辛栓纳肛治疗;分配入术后选择预防组的预测高危患者,在ERCP术后立即接受100mg吲哚美辛栓纳肛治疗。主要研究终点为总体PEP发生率,次要研究终点为中-重度PEP发生率。本研究遵循意向性分析原则,ClinicalTrials.gov注册号为 NCT02002650。2.本研究为一项在国内10个内镜中心开展的双盲、随机对照研究。具有原始十二指肠乳头的ERCP患者被1:1随机分配入吲哚美辛栓联合肾上腺素组或吲哚美辛栓对照组。所有无禁忌的患者在ERCP术前30分钟内使用100mg吲哚美辛栓纳肛,此外,分配入联合预防组的患者在ERCP结束前向十二指肠乳头局部喷洒0.02%肾上腺素溶液20ml;分配入吲哚美辛栓对照组的患者在ERCP结束前向十二指肠乳头局部喷洒生理盐水20ml。主要研究终点为总体PEP发生率,次要研究终点包括中-重度PEP和总体不良事件的发生率。本研究遵循意向性分析原则,ClinicalTrials.gov 注册号为 NCT03057769。结果:1.2013年10月至2015年9月,2600名患者被随机分配入术前普遍预防组(n=1297)或术后选择预防组(n=1303)。两组患者的基线资料、ERCP操作相关参数以及高危因素具有可比性。术前普遍预防组有47名(3.6%)患者出现PEP,而术后选择预防组有100名(7.7%)患者出现PEP(RR[relative risk]=0.47,95%CI 0.34-0.66;p<0.0001)。术前普遍预防可以降低中-重度 PEP发生率(0.8%vs 1.8%;p=0.04)。术前普遍预防组305名高危患者中有18名(5.9%)患者出现PEP,而术后选择预防组281名高危患者中有35名(12.5%)患者出现PEP(p=0.006)。此外,术前使用吲哚美辛栓还可以降低平均风险患者的 PEP 风险(2.9%[29/992]vs 6.4%[65/1022];p=0.003)。两组间术后出血发生率无显著统计学差异(1.0%vs 0.8%;p=0.52)。2.基于期中分析结果,考虑到联合用药措施无效和安全问题提前终止本研究。2017年2月至2017年10月,1158名患者被随机分配入联合用药组(n=576)和对照组(n=582)。两组患者的基线资料、ERCP操作相关参数以及高危因素具有可比性。联合用药组有49名(8.5%)患者出现PEP,而对照组有31名(5.3%)患者出现 PEP(RR=1.6,95%CI 1.03-2.47;p=0.033)。联合用药措施有增加中-重度PEP发生率的趋势,但缺乏统计学差异(1.6%vs 0.7%;p=0.16)。同样,联合用药措施有增加平均风险患者(7.6%vs 4.4%;p=0.07)以及高危患者(10.4%vs 6.8%;p=0.19)PEP发生率的趋势,但缺乏统计学差异。此外,联合用药措施还增加了总体不良事件发生率(12.0%vs 8.4%;p=0.45)。肾上腺素局部喷洒并不会降低ERCP术后出血风险(2.1%vs 1.5%;p=0.50)。结论:1.与术后选择预防策略相比,术前普遍预防策略进一步显著降低了 PEP风险,而且并不增加术后出血风险。因此,对于无禁忌的PEP平均风险和高危患者,应该在ERCP术前常规使用吲哚美辛栓以预防PEP。2.与吲哚美辛栓单药预防相比,吲哚美辛栓联合肾上腺素喷洒会增加PEP风险。因此,不建议在使用吲哚美辛栓的患者中进行肾上腺素溶液十二指肠乳头局部喷洒。