研究背景腰椎滑脱是脊柱骨科常见的疾病之一,可造成腰骶部疼痛、下肢放射痛、神经源性间歇性跛行等症状。根据病因,可将腰椎滑脱分为峡部裂性腰椎滑脱、退变性腰椎滑脱、发育性腰椎滑脱、创伤性腰椎滑脱等,其中约70%的峡部裂发生于第5腰椎,究其原因可能在于在脊柱序列中,腰骶部承受的剪切力最大,而峡部又是限制腰椎椎体前移的重要因素之一,当应力大于第5腰椎峡部所能承受的最大力时极易发生第5腰椎峡部裂性滑脱。骨盆入射角是一个反映髋关节位于第5腰椎下方解剖关系的指标,也能在很大程度上衡量骶骨倾斜程度,其作用近年来受到学者们前所未有的重视。骨盆入射角特点在于,个体发育成熟后一般保持恒定不变,且不随个体体位变化而改变。拥有较大骨盆入射角的个体,其骶骨倾斜程度趋于水平,第1骶骨上终板趋于垂直状态,为维持躯体重力平衡,脊柱将会发生一一系列适应性改变,表现为腰椎前凸角增加等,这造成了脊柱腰骶部承受的剪切力进一步增大,导致第5腰椎更加容易发生峡部裂性滑脱,所以不少学者认为,骨盆入射角对于峡部裂性腰椎滑脱的发生有重要作用,骨盆入射角是发生腰椎滑脱的预测因子。脊柱-骨盆作为一个复合性结构,以消耗能量最小的方式保持身体稳定姿势以维持身体平衡。腰骶部处于脊柱与骨盆的连接处,承受了脊柱序列中最大的剪切力,一旦发生腰骶部椎体滑脱,脊柱与骨盆之间的平衡关系势必被打破,随之将出现一系列矢状面参数的改变来代偿与适应。有不少学者认为,第5腰椎峡部裂性滑脱发生后,骨盆会发生适应性旋转,骨盆和骶骨逐渐垂直,随之腰椎前凸角会发生代偿性改变,从而使得重力线仍在髋关节上,实现新的重力平衡。椎间盘是缓冲脊柱纵向压力的重要因素,其自然退变始于20～30岁,椎间盘退变作为诸多脊柱退行性变疾病的基础,对脊柱疾病的发生发展至关重要,当退变的椎间盘发生膨出、突出而压迫脊髓、神经根以及马尾神经时,将出现压迫平面以下的痉挛性瘫痪、神经根放射痛、大小便功能障碍等症状。年龄的增长会使椎间盘髓核的水分减少,所以椎间盘退变是人体机能自然退变之一。体重较大导致椎间盘承受的纵向压力增大是加速椎间盘退变的另一危险因素。高龄个体的女性性别、关节突关节炎等也是椎间盘退变的危险因素。现已证实,严重的椎间盘退变甚至可能影响腰椎形态诸多研究表明,L5峡部裂性滑脱患者和L5退变性滑脱患者,其骨盆入射角、腰椎前凸角均显著高于正常人群。对于已发生L5峡部裂滑脱的患者,其L5/S1椎间盘成为限制滑脱进展的至关重要的因素之一,同时,较大的骨盆入射角使得骶骨上终板趋于垂直,这加大了腰骶部承受的剪切力,这无疑将可能会加速L5/S1椎间盘退变。加速滑脱病理进展的因素较多,不少研究表明,椎间盘退变程度与滑脱程度密切相关,腰椎间盘退变可能是滑脱病理进展的原因之一,而较多学者认为,滑脱可能引起骨盆后旋继而影响脊柱形态的改变,但具体旋转机制尚不清楚。近年来,从脊柱-骨盆参数角度来阐述腰椎滑脱进展逐渐受到重视,但缺乏统一观点,本文拟研究分析脊柱-骨盆参数、滑脱程度与椎间盘退变程度之间的相关性,探讨在L5峡部裂性滑脱中脊柱-骨盆矢状面参数与滑脱进展的相互影响。研究目的1.研究L5峡部裂性滑脱患者脊柱-骨盆矢状面参数、L5/S1椎间盘退变与滑脱率之间的关系。2.探讨脊柱-骨盆矢状面参数与滑脱进展之间相互影响。研究方法1.研究对象的选取选择2013年9月～2017年9月于我院就诊的具有完整影像学资料且明确诊断为L5峡部裂性滑脱症的患者作为研究对象进行研究。影像学资料包括站立位腰椎X光(正侧位、双斜位)、矢状面腰椎MRI。入选标准:(1)年龄>20岁;(2)明确诊断为L5峡部裂性滑脱,单侧和双侧峡部裂均纳入;(3)既往无脊柱手术史。排除方法:(1)影像学资料不全,包括侧位腰椎X光上无双侧股骨头、无腰椎侧位X光、无腰椎侧位MRI等;(2)合并其余节段腰椎滑脱、脊柱侧弯等脊柱疾病;(3)因退行性L5滑脱或创伤性L5峡部裂性滑脱急诊就诊;(4)其余资料不全,如体重、年龄不详等。符合上述标准的患者共有83例,年龄 21～79 岁(51.75±11.05),体重 43～91kg(62.15±9.97),其中男性 30例,女性53例。2.参数指标的测量脊柱矢状面参数与骨盆矢状面参数均于患者站立位腰椎侧位X光片上测得,包括:(1)骨盆入射角(pelvic incidence,PI):第1骶骨上终板中点与双股骨头中心连线的直线与第1骶骨上终板垂线的夹角;(2)腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL):第1腰椎上终板垂线与第1骶骨上终板垂线的夹角;(3)第5腰椎滑脱率(slipping rate,SR):用L5椎体在S1上终板滑移的距离与S1上终板长度之比;(4)骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT):骶骨终板中点与双股骨头中点连线,与铅垂线的夹角;(5)骶骨倾斜角(sacral slope,SS):骶骨上终板切线与水平线的夹角。采用改良Pfirrmann椎间盘退变分级标准来评估L5/S1椎间盘退变程度。在医学影像信息系统(picture archiving and communication systems,PACS)上,2名我院脊柱骨科医师采用改良Pfirrmann椎间盘退变分级标准对腰椎MRI T2加权象上椎间盘变性程度的表现进行评估打分,1级为1分,8级为8分,以此类推,分数越高代表椎间盘退变程度越严重。3.研究对象的分组分别根据PI值、L5/S1椎间盘退变程度以及滑脱率进行分组。根据脊柱畸形研究组(Spinal Deformity Study Group,SDSG)分类标准,将所有患者按PI大小分为小PI组(<45°)、正常PI组(45～60°)和大PI组(>60°),比较三组间椎间盘退变程度、滑脱率与腰椎前凸角(LL);将PI值正常的所有患者分为中度退变组(对应改良Pfirrmann评分等级的4、5级)、低重度退变组(对应6级)和高重度退变组(对应7、8级),比较三组间滑脱率、腰椎前凸角(LL)、骨盆倾斜角(PT)以及骶骨倾斜角(SS),因轻度退变组(对应1、2级)只有2例患者,例数较少遂未将轻度退变纳入此次研究;根据SDSG分型标准,将所有PI值正常的患者分为低度滑脱组(滑脱率<25%)和中度滑脱组(25%<滑脱率<50%),比较两组腰椎前凸角(LL)、骨盆倾斜角(PT)以及骶骨倾斜角(SS),因在本次分类中PI正常值的患者无重度滑脱患者,所未将重度滑脱纳入此次分析。4.统计学方法本研究数据均应用SPSS 20.0软件进行统计分析。采用单因素方差分析和LSD法或Tamhane法对三组计量资料进行显著性检验和两两比较。两组间比较采用独立样本t检验。p<0.05代表差异有统计学意义。研究结果1.研究对象基本情况2013年9月～2017年9月于我院就诊的L5峡部裂性滑脱患者共94例,11例因影像学资料不全或其余资料不全或创伤性L5峡部裂急诊就诊等原因的患者予以排除,最终纳入83例。所纳入的研究对象年龄在21～79岁之间(51.75±11.05),体重43～91kg(62.15±9.97),其中男性30例,女性53例。2.根据PI值分组根据脊柱畸形研究组(Spinal Deformity Study Group,SDSG)分类标准,将所有患者按PI大小分为小PI组(<45°,A组)、正常PI组(45～60°,B组)和大PI组(>60°,C组),比较三组间椎间盘退变程度、滑脱率与LL。结果显示,三组体重、年龄无明显差异(p>0.05)。C组椎间盘退变程度显著重于B组和A组,B组显著重于A组(p<0.05);C组LL显著大于B组和A组,B组LL显著大于A组(p<0.05);C滑脱率显著大于A组(p<0.05),B组滑脱率略大于A组,但两者间无显著差异(p>0.05)。3.根据L5/S1椎间盘退变程度分组将所有PI处于正常范围的患者分为中度退变组(对应改良Pfirrmann评分等级的4、5级,A组)、低重度退变组(对应6级,B组)和高重度退变组(对应7、8级,C组),比较三组间滑脱率及LL。结果显示,三组体重、年龄无明显差异(p>0.05)。C组滑脱率显著大于A组(p<0.05),B组滑脱率略大于大于A组,但两组间无显著差异(p>0.05);C组LL显著小于B组和A组(p<0.05),后两者无明显差异(p>0.05)。4.根据第5腰椎滑脱率分组根据SDSG分型标准,将所有PI值处于正常范围的患者分为轻度滑脱组(滑脱率<25%,A组)和中度滑脱组(25%<滑脱率<50%,B组),比较两组LL,因此类分组无滑脱率>500%的患者,遂未将重度滑脱纳入此次分组中。结果显示,两组年龄、体重无明显差异(p>0.05)。在PT方面,轻度滑脱组与中度滑脱组之间无显著差异(p>0.05),但中度滑脱组的SS显著大于轻度滑脱组(p<0.05);中度滑脱组LL略大于低滑脱组,但两者无明显差异(p>0.05)。结论在L5峡部裂性滑脱中,脊柱-骨盆矢状面参数、L5/S1椎间盘退变以及滑脱程度三者间紧密相关。骨盆入射角对腰椎峡部裂性滑脱进展有重要影响,同样L5/S1椎间盘退变也可能对L5滑脱进展起到重要作用,严重退变的椎间盘可能会引起骶骨垂直化及腰椎前凸的改变,表现为腰椎前凸的减少。轻、中度峡部裂性滑脱对腰椎形态的影响可能无显著区别。