【研究背景】近年来,随着人口老龄化的加剧,血液病、肿瘤、艾滋病等慢性消耗性疾病的日益增加,广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,免疫抑制人群逐年增长,机遇性感染特别是肺部机遇性感染呈持续增多趋势。真菌是造成机遇性感染的重要病原微生物,肺部真菌感染临床病情严重,症状体征和病程往往被基础疾病或应用药物掩盖,没有诊断特异性,痰培养容易污染,难以作为侵袭性感染的可靠证据,而有创性的肺穿刺及支气管镜,剖胸探查等取肺组织活检的方法,给患者带来巨大痛苦,危险性高,临床上很少采用。胸部CT检查特别是HRCT发现常规胸片不能显示的细微病变,并能准确描述病变的特征和范围,帮助指导活检路径,对于肺部机遇性感染的早期诊断很有帮助,但目前对于肺部感染特别是真菌感染的影像学研究较少,能用于鉴别不同感染病原体的特征性征象不多,因此,本研究动物实验部分选择最常见的机遇性感染原之一——白念珠菌建立动物肺部感染模型,研究其影像学表现;临床方面,选择肝移植术后患者这一组特定的免疫抑制人群为对象,回顾性分析肺部感染流行病学特征及其影像学表现,旨在从多方面提高对免疫抑制宿主机遇性肺部感染的认识,提高早期诊断准确率。第一部分肺白念珠菌病的实验动物研究——CT表现与病理对照【目的】通过建立新西兰大白兔的白念珠菌肺部感染模型,观察CT表现并与病理对照,提高对肺白念珠菌病影像学表现的认识。【材料和方法】新西兰白兔24只,雌雄不限,体重1.5～2.5kg,随机分为实验组21只与对照组3只,实验第1～5天,实验组每日耳缘静脉注射阿糖胞苷440mg/m~2,6天后隔日注射维持低免疫状态。于实验第1、6天分别做血常规比较。第4日起应用抗生素预防细菌感染,两组均给予万古霉素15mg/kg、头孢他定150mg/kg静脉注射,每日1次;庆大霉素5mg/kg静脉注射,隔日1次。实验菌株为白念珠菌ATCC10235标准株,于接种当天菌种复苏后制备白念珠菌菌悬液,浓度为5.0×10~6cfu/ml。第6日采用经皮气管穿刺法接种,实验组兔麻醉后固定于操作台上,固定气管,用1 ml一次性无菌注射器垂直刺入气管内分别注入上述白念珠菌菌液0.2ml,立即将兔取头高脚低位,使菌液易进入下气道。对照组同样方法气管注入生理盐水0.2ml。从真菌接种后第一天起,设定观察期为14天,隔日行CT检查分别于接种后第3、8日取CT表现阳性兔一只处死,第14日处死所有未死亡兔。所有死亡兔取肺标本行微生物培养及病理检查(HE染色及PAS染色)。【结果】:所有19只实验组新西兰大白兔(接种前麻醉意外死亡2只)肺标本微生物培养白念珠菌阳性。1 3例CT有异常改变,首次出现CT表现时间于接种后2—10天不等,其中实变及实变为主型9例,包括小叶实变型6例,以胸膜下分布为主,叶段实变型3例,多分布于单侧或双侧肺低垂部;结节及结节为主型2例,均多发,以分布支气管血管束周围多见;磨玻璃型2例,双肺不对称分布。组织病理检查HE染色表现为渗出期或增殖期弥漫性肺泡损伤(12例),包括间质成纤维细胞和淋巴细胞浸润或充血渗出,肺泡内有蛋白样物及炎细胞渗出;4例肺组织内见片状坏死灶,界限较清晰,其中3例肺泡结构尚存,腔内为坏死物及白念珠菌孢子和菌丝,1例肺泡结构消失,呈大片无定型坏死组织,2例肺小血管内见含孢子和菌丝的栓子形成。2例见边界清楚的肉芽肿,中心为无定形坏死物,内含孢子、菌丝,周围大量淋巴细胞包绕并见散在巨噬细胞,类上皮细胞、多核巨细胞。【结论】1采用白念珠菌标准株通过呼吸道途径感染免疫抑制状态新西兰大白兔,能成功建立肺白念珠菌病模型,亦可形成肺部潜伏感染,感染成功率与免疫抑制程度有关。2接种后一周内是兔白念珠菌病的高发时期,多层螺旋CT胸部扫描能在早期发现病变。3兔白念珠菌病CT表现以实变影最多见,其次为磨玻璃影和结节影,各种征象可并发,但均无特征性。第二部分肝移植术后肺部感染的影像学研究【目的】探讨肝移植术后肺部感染的流行病学特点及影像学表现特征,为早期诊断提供依据。【材料和方法】1患者资料:搜集我院2001年8月至2007年6月间肝移植患者,529名,其中,男454名、女75名,年龄8-77岁。基础疾病为原发性肝癌233例,各种原因引起的肝硬化191例,急(慢)性重型肝炎78例,肝移植术后移植肝失功能12例,肝豆状核变性8例,爆发性肝衰竭6例,肝脏平滑肌肉瘤1例。术后免疫抑制治疗常规采用他克莫司(FK一506)、甲基强的松龙二联或加用酶酚酸酯三联用药,术后早期预防细菌感染采用头孢吡肟和替考拉宁,预防真菌感染采用氟康唑或米卡芬净。2肝移植术后肺部感染诊断标准:诊断均符合卫生部2001年制订的《医院感染诊断标准(试行)》。3 CT检查方法:搜集确诊肺部感染患者胸部CT检查资料,CT机型有MarconiMx8000、TOSHIBA Acquilion 16排螺旋CT及GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT,全肺常规曝光剂量螺旋扫描,重建层厚分别为10mm、7mm或5mm,增强CT扫描,非离子型对比剂70～90ml,静脉团注,速度为5ml/s。注药后分别于25～45s、2～4min扫描。4 CT图像分析:由2位胸部放射诊断专业医师共同阅片,意见不一致时,协商后达成一致意见,评价参数包括主要病变的范围、分布、形态。5统计学处理:用SPSS1 6.0软件对资料进行统计分析。【结果】1流行病学统计(1)肝移植术后肺部感染的发生率为34.2%,死亡率为9.8%。细菌感染、真菌感染、病毒感染及不同类病原混合感染的发生率分别为17.2%、5.1%、1.1%、10.8%,构成比分别为50.3%、14.9%、3.3%、31.5%,其中细菌感染中单一细菌感染占12.7%,多种细菌混合感染占37.6%;真菌感染中单一真菌感染占12.1%,多种真菌混合感染占2.8%;不同类病原混合感染中合并真菌的占9.6%,不合并真菌的占1.1%。(2)病原学检查以细菌检出最多,占78.6%,其中革兰氏阴性杆菌(G~-菌)占69.8%,以肺炎克雷伯杆菌多见,革兰氏阳性球菌(G~+菌)占30.2%,以表皮葡萄球菌最常见;真菌占所有致病菌的21.4%,以念珠菌属最常见。(3)肝移植术后肺部感染在术后30天内,31—90天,90天以后三个时间段的构成比分别为64.7%、28.7%、6.6%,其中细菌感染,及真菌或合并真菌感染在以上三个时间段的构成比分别为56.0%、37.4%、6.6%及78.2%、20.5%、1.3%。2胸部CT表现(1)常见CT征象:磨玻璃影22例,双肺病变12例,单肺病变10例,其中左肺4例,右肺6例,病变分布于中上叶6例,下叶8例,弥漫性分布8例;实变影32例,病变双肺分布10例,单肺22例,其中左肺4例,右肺18例,位于中上叶5例,下叶27例;结节或肿块影10例,直径＜1cm者7例,直径1～3cm者3例,均为双肺多发病变,其中两肺弥漫性粟粒样结节3例,3例有空洞形成,4例行增强扫描,强化1例,无明显强化3例;网格样影或线样影4例,两肺上叶2例,广泛分布于两肺各叶2例,位于外周带为主者2例;少量或中等量胸腔积液31例,其中左侧3例,右侧15例,双侧13例;胸膜增厚23例,其中左侧2例,右侧11例,双侧10例。(2)不同类型肺部感染CT表现的比较:细菌感染中,实变影最常见,发生率为80%(16/20),真菌感染中磨玻璃影、实变影、结节影均常出现,发生率分别为50%(4/8),62.5%(5/8),50%(4/8);实变影、结节影,网格样影或线样影在细菌感染及真菌感染间的发生率比较均无统计学差异(P＞0.05)。【结论】1肝移植术后肺部感染发病率、死亡率高,细菌感染最常见,真菌感染及混合感染比例高;术后30天内是各种感染的高发时期,尤以真菌感染明显。2痰培养以G-菌检出最多,其中又以肺炎克雷伯杆菌多见,G+菌中最多见的为表皮葡萄球菌;真菌以念珠菌属检出最多见。3胸部CT能早期准确显示肺部感染的范围及病变特点,实变为最常见的征象,以右侧及下肺分布为主,其次为磨玻璃影及结节影,结节均为双侧多发病变,分布无明显特征。4细菌感染以实变影最常见,而真菌感染中磨玻璃影、实变影、结节影均常出现,但以上各种征象在两者鉴别中均无特征性。