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第一部分保留自主呼吸对脉压变异率预测容量反应性准确性的影响目的:探讨容量辅助/控制（VAC）模式通气时,保留自主呼吸对脉压变异率（Pulse pressure variation,PPV）预测容量反应性准确性的影响。方法:本研究为前瞻性、观察性、单中心研究。纳入2020年12月01日至2022年02月28日入住东南大学附属中大医院重症医学科接受VAC模式通气的急性循环衰竭患者,排除无自主呼吸的患者。入组后记录患者一般情况及生命体征,首先在不改变原有呼吸机参数的条件下,稳定通气5分钟,记录最后1分钟的血流动力学参数,包括PPV和心输出量（CO）等;同时记录呼吸参数,包括口腔闭合压（P0.1）和呼气末阻断压（Pocc）等,然后静脉注射瑞芬太尼100-200ug抑制自主呼吸,稳定通气5分钟,记录最后1分钟血流动力学和呼吸参数。最后行补液试验,在10分钟内静滴生理盐水250ml,补液前后通过经肺热稀释法测量CO,以心输出量的变化率（Δ CO）作为评估容量反应性的金标准,ΔCO≥10%为有容量反应组。统计学分析:采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）反映PPV预测容量反应性的准确性,通过约登指数法获取PPV预测容量反应性的最佳阈值。将患者分为四组:真阳性组（TP）、假阳性组（FP）、真阴性组（TN）与假阴性组（FN）。分别对比TP与FP组、TN与FN组之间的呼吸参数,找出保留自主呼吸时影响PPV预测容量反应性产生假阳性和假阴性的因素,进行单因素logistic回归分析,明确各因素对PPV预测容量反应性的影响。结果:1.一般情况及生命体征本实验共纳入168例患者,其中有容量反应组45（26.8%）例,无容量反应组123（73.2%）例;有容量反应与无容量反应组年龄、身高、体重、基础疾病、诊断构成、入组时心率（HR）、血压（BP）等指标比较无统计学差异（P＞0.05）。有容量反应组入组时乳酸值（Lac）显著高于无容量反应组（P＜0.05）。2.血流动力学参数有容量反应组补液前PPV及SVV明显高于无容量反应组,SBP、CO及SV明显低于无容量反应组。有容量反应组补液后SBP、MAP、CO及SV明显升高、PPV明显下降。无容量反应组补液后SBP、DBP、MAP及CVP明显升高,PPV明显下降（P＜0.05）。3.呼吸参数有容量反应组与无容量反应组的潮气量（Vt）、呼吸频率（RR）、呼气末阻断气道压下降值（APocc）、P0.1等呼吸参数相比无显著差异（P＞0.05）。4.有无自主呼吸条件下PPV对容量反应性的预测价值当患者保留自主呼吸时,PPV预测容量反应性的AUC为0.749（0.677-0.813）（P＜0.0001）,最佳阈值为9.5%,敏感度为68.9%,特异度为78.1%;无自主呼吸时,PPV预测容量反应性的AUC为0.803（0.735-0.860）（P＜0.0001）,最佳阈值为9.5%,敏感度为62.2%,特异度为87.8%。与有自主呼吸相比,无自主呼吸时PPV预测容量反应性的AUC轻度升高,但差异无统计学意义（P=0.4224）。5.保留自主呼吸时影响PPV预测容量反应性产生假阳性和假阴性的因素（1）分组情况:真阳性组（TP）共31人（18.5%）;假阳性组（FP）共27人（16.1%）;真阴性组（TN）共96人（57.1%）;假阴性组（FN）共14人（8.3%）。（2）保留自主呼吸时影响PPV预测容量反应性产生假阳性的因素与真阳性组相比,假阳性组ΔPocc明显减小,P0.1明显升高（P＜0.05）。单因素logistic回归分析提示,P0.1和ΔPocc是PPV预测容量反应性产生假阳性的影响因素,其OR值为1.502（1.029-2.192）和0.905（0.845-0.971）。（3）保留自主呼吸时影响PPV预测容量反应性产生假阴性的因素与真阴性组相比,假阴性组肺弹性阻力（EL）显著升高（P＜0.05）,胸壁弹性阻力（Ecw）轻度降低（P=0.0595）。单因素logistic回归分析提示,EL和Ecw对PPV预测容量反应性的假阴性结果无显著影响,OR值为0.901（0.792-1.026）和1.053（0.986-1.124）。6.自主呼吸驱动强度对PPV预测容量反应性准确性的影响通过P0.1反应自主呼吸驱动强度,通过约登指数计算出P0.1区分真阳性组和假阳性组的最佳阈值为1.2cmH2O,当P0.1≥1.2cmH2O时,PPV预测容量反应性的AUC为0.615（0.479-0.738）（P=0.2105）;当P0.1＜1.2cmH2O 时,PPV 预测容量反应性的 AUC 为0.788（0.700-0.861）（P＜0.0001）。自主呼吸驱动较弱时,PPV预测容量反应性的准确性轻度升高（P=0.1117）。7.自主呼吸努力强度对PPV预测容量反应性准确性的影响通过ΔPocc反应自主呼吸努力强度,通过约登指数计算出的ΔPocc区分真阴性组和假阴性组的最佳阈值为-10.3cmH2O,当ΔPocc≤-10.3cmH2O时,PPV预测容量反应性的AUC为 0.673（0.517-0.805）（P=0.0840）;当ΔPocc＞-10.3cmH2O 时,PPV预测容量反应性的AUC为0.771（0.687-0.842）（P＜0.0001）。自主呼吸努力较弱时,PPV预测容量反应性的准确性轻度升高,但差异无统计学意义（P=0.4005）。结论:容量辅助控制模式通气保留自主呼吸时,PPV预测容量反应性的准确性降低,但自主呼吸驱动或自主呼吸努力较弱时,PPV对容量反应性仍有良好的预测价值。第二部分呼吸力学参数对脉压变异率预测容量反应性准确性的影响目的:探讨容量辅助/控制（VAC）模式通气时,呼吸力学参数对脉压变异率（Pulse pressure variation,PPV）预测容量反应性准确性的影响。方法:本研究为前瞻性、观察性、单中心研究。纳入2020年12月01日至2022年02月28日入住东南大学附属中大医院重症医学科接受VAC模式通气的急性循环衰竭患者,入组后记录患者一般情况及生命体征,放置食道导管测量胸腔内压;通过静脉注射瑞芬太尼100-200ug抑制患者自主呼吸,在不改变原有呼吸机参数的条件下稳定通气5分钟,记录最后1分钟血流动力学参数,包括PPV及心输出量（CO）,同时记录呼吸参数,包括潮气量（Vt）、吸气末胸腔内压（Ppl-plat）、呼气末胸腔内压（PEEPpl）等。最后行补液试验,在10分钟内静滴生理盐水250ml,补液前后通过经肺热稀释法测量CO,以补液前后心输出量的变化率（ΔCO）作为评估容量反应性的金标准,ΔCO≥10%为有容量反应组。统计学分析:采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）反映PPV预测容量反应性的准确性,通过约登指数法获取PPV预测容量反应性的最佳阈值。将患者分为四组:真阳性组（TP）、假阳性组（FP）、真阴性组（TN）与假阴性组（FN）。分别对比TP与FP组、TN与FN组之间的呼吸参数,找出无自主呼吸时影响PPV预测容量反应性产生假阳性和假阴性的呼吸力学参数;通过单因素logistic回归,明确各因素对PPV预测容量反应性的影响。结果:1.一般情况及生命体征同第一部分实验2.血流动力学参数有容量反应组补液前PPV及SVV明显高于无容量反应组,SBP、CO及SV明显低于无容量反应组。有容量反应组补液后SBP、MAP、CO及SV明显升高、PPV明显下降。无容量反应组补液后SBP、DBP、MAP及CVP明显升高,PPV明显下降（P＜0.05）。3.呼吸参数有容量反应组与无容量反应组的潮气量（Vt）、气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）等呼吸参数相比无显著差异（P＞0.05）;有容量反应组的总呼气末正压（PEEPtot）、吸气跨肺压（Ptp-plat）及呼气跨肺压（PEEPtp）明显高于无容量反应组（P＜0.05）。4.容量辅助控制通气时影响PPV预测容量反应性产生假阳性和假阴性的呼吸力学参数（1）分组情况:真阳性组（TP）,共28人（16.7%）;假阳性组（FP）共15人（8.9%）;真阴性组（TN）共108人（64.3%）;假阴性组（FN）共17人（10.1%）。（2）容量辅助控制通气时影响PPV预测容量反应性产生假阳性的因素假阳性组的Ptp-plat和ΔPtp稍低于真阳性组（P=0.1323和0.0703）。单因素logistic回归分析提示,Ptp-plat和ΔPtp不是PPV预测容量反应性产生假阳性的影响因素,OR值分别为 0.894（0.770-1.039）和 0.882（0.740-1.050）。（3）容量辅助控制通气时影响PPV预测容量反应性产生假阴性的因素假阴性组的ΔPpl明显低于真阴性组（P＜0.05）,假阴性组的Vt、Ppl-plat等稍低于真阴性组,肺弹性阻力（EL）和胸壁顺应性（Ccw）稍高于真阴性组,但差异无统计学意义（P＞0.05）;单因素logistic回归分析提示,ΔPpl和Ccw是PPV预测容量反应性产生假阴性的影响因素,OR 值为 0.703（0.523-0.943）和 1.005（1.001-1.008）。5.胸腔内压对PPV预测容量反应性准确性的影响通过约登指数计算出的APpl区分真阴性组和假阴性组的最佳阈值为5.3cmH2O,当ΔPpl＜5.3cmH2O 时,PPV预测容量反应性的 AUC 为 0.756（0.663-0.835）（P＜0.0001）;当ΔPpl≥5.3cmH2O 时,PPV预测容量反应性的 AUC 为 0.970（0.891-0.997）（P＜0.0001）,二者有统计学差异（P=0.0006）。6.胸壁顺应性对PPV预测容量反应性准确性的影响通过约登指数计算出的Ccw区分TN组和FN组的最佳阈值为283.3 ml/cmH2O,当Ccw＞283.3 ml/cmH2O 时,PPV预测容量反应性的 AUC 为 0.516（0.259-0.766）（P=0.9235）,当 Ccw≤ 283.3 ml/cmH2O 时,PPV预测容量反应性的 AUC 为 0.828（0.758-0.885）（P＜0.0001）,二者无统计学差异（P=0.0702）。7.结论:容量辅助控制通气时,呼吸周期内胸腔内压变化是影响PPV预测容量反应性准确性的主要因素;当呼吸周期内胸腔内压变化幅度增大,PPV可更准确地预测容量反应性。