背景肝癌是临床上常见的一种恶性肿瘤,以病理类型为肝细胞癌的原发性肝癌最为多见。世界范围内,肝癌发病率在全部恶性肿瘤性疾病中占第七位,是癌症相关死亡的第三大原因。在我国原发性肝癌是第四位常见恶性肿瘤,也是第二位肿瘤致死病因。当前,外科手术切除仍是肝癌首选治疗方案。对于不宜或拒绝手术切除的肝癌患者,可采用多种非外科手术治疗方法。近年来,随着微创介入治疗技术的迅速发展,影像引导下的局部消融在肝癌治疗中的作用越来越大,应用越来越广泛。局部消融治疗主要包括:射频消融（Radiofrequency ablation,RFA）、微波消融（Microwave ablation,MWA）、经皮冷冻消融（Percutaneous cryoablation,PC）、激光消融（Laser ablation）/激光间质热疗（Laser interstitial therapy,LITT）、经皮无水乙醇注射（Percutaneous ethanol injection,PEI）等。肝癌局部消融治疗在国际主要指南中均有推荐,美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD）指南认为 RFA 和 MWA 适合肝脏肿瘤直径小于3cm的病人的治疗;欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver,EASL）指南指出对于肝脏肿瘤直径小于5cm的患者,消融治疗应该是主要的治疗方式,具有较高循证证据支持[8-9]。2022版我国原发性肝癌诊疗指南推荐局部消融治疗适用于:中国肝癌分期方案（China liver cancer staging,CNLC）Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm;或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）;无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移,肝功能分级Child-Pugh A/B级者,可获得根治性的治疗效果。目前MWA和RFA是两种最常用的肝癌局部消融方式,尤其是MWA有着更高的消融温度、更短的消融时间和更大的消融范围等优势,越来越受到广大临床医生的重视。肝癌局部消融治疗的影像引导方式主要包括超声（Ultrasound,US）、电子计算机断层扫描（Computed Tomography,CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）,各有优点及不足。MRI具有软组织对比度高、多参数及任意方位成像、可实时引导及监控消融过程、术后即可精确评估消融范围等优势,是肝癌消融治疗理想的影像引导工具,但由于磁兼容性相关手术设备的限制,能够有条件开展磁共振引导下消融治疗的医疗机构较少,使得目前针对磁共振引导肝癌消融治疗的研究报道,尤其是高质量的随机对照研究较少,询证医学证据存在不足,进而无法系统、准确地评价此项治疗技术,同时也阻碍了该项技术的临床推广应用。基于目前研究现状及临床需求,本研究拟通过磁共振引导肝肿瘤消融系统评价及本中心1.0T开放式磁共振透视技术实时引导和监控肝肿瘤微波消融的技术成功率、完全消融率、总生存期率、无进展生存期率、局部肿瘤进展率、术后并发症以及影响患者术后生存时间的危险因素等进行研究分析,系统、科学地评价及分析这项消融技术的可行性、安全性以及有效性,为循证决策提供一定的证据支持,为此项治疗技术在临床的推广应用提供基础,也为更好地提高MWA治疗的临床疗效和延长患者生存时间提供方向。第一部分磁共振引导肝癌消融治疗的系统评价目的通过全面文献检索,汇总分析及系统评价国内外有关MR引导肝癌不同消融治疗的安全性和有效性,为其临床进一步合理、安全、有效应用提供一定的证据支持。材料与方法本中心全面检索1997年1月到2020年10月期间发表在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library数据库上有关MR引导肝癌消融的英文临床研究文献,以及发表在中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）上的国内相关临床研究文献。通过纳入和排除标准筛选出符合条件的最终文献,采用系统的综合研究分析肝癌在MR引导下行局部消融治疗的完全消融率、并发症发生率、无进展生存率及总生存率,并通过卡方检验比较不同消融方式在治疗肝癌的安全性和有效性指标上的差异有无统计学意义。（另:在肝癌局部消融的临床治疗中,超声引导的局部消融治疗得到了更为普遍的应用,具有相对充足的病患数量和随访资料,故本研究最后部分简要对比了 MR引导肝癌消融治疗与US引导肝癌消融治疗的系统评价结果。）结果1.最终纳入30篇发表在国际期刊杂志上的关于MR引导肝癌消融治疗的英文临床研究文献和28篇发表在国内期刊杂志上的中文临床研究文献,共计3367名患者。2.有48项研究资料报告了 MR引导肝癌消融术后的完全消融（Complete ablation,CA）率,其中英文文献22篇,中文文献26篇。合并后汇总分析数据显示:接受MWA、RFA、LITT、PEI和PC治疗的患者的CA率及其95%CI分别为99%（97%-100%）、98%（96-99%）、92%（79%-105%）、86%（60%-111%）和 79%（70%-87%）。运用卡方检验比较CA率差异,结果表明:MWA、RFA与PEI、PC间CA率差异有统计学意义（P＜0.001）,LITT与PC的CA率差异有统计学意义（P＜0.0.01）;MWA、RFA、LITT三者间CA率差异无统计学意义（P＞0.05）。3.常见并发症/不良反应主要有:肝功能损害（8.11%）、发热（5.46%）、胸腔积液（5.44%）、肝包膜下出血（4.90%）、术后疼痛（4.37%）和术中疼痛（2.32%）。不同消融方式的主要不良反应/并发症存在差别（具体见正文结果）。4.14项研究评估了 MR引导肝癌消融治疗的PFS率,合并数据分析后显示:MWA、PC、RFA、LITT 的 6 个月 PFS 率及其 95%CI 分别为 97%（91%-103%）、97%（93%-101%）、96%（90%-102%）、95%（90%-101%）;PC、PEI、RFA、LITT、MWA 的 12 个月 PFS率及其 95%CI 分别为 95%（89%-101%）、86%（60%-111%）、73%（58%-88%）、69%（58%-81%）、48%（32%-64%）;PC 与 RFA 的 24 个月 PFS 率及其 95%CI 分别为 80%（70%-90%）、36%（22%-50%）。其中 PC、PEI 与 RFA、LITT、MWA 之间的 12 个月PFS率差异有统计学意义（P＜0.001）,PC与PEI间差异无统计学意义（P＞0.05）。5.16项研究评估了 MR引导肝癌消融治疗的OS率,合并分析后结果显示:MWA和 PC 治疗的 6 个月 OS 率及其 95%CI 分别是 99%（96%-102%）、99%（95%-103%）;MWA、RFA、PC、LITT 治疗的 1 年 OS 率及其 95%CI 分别是 95%（89%-101%）、94%（87%-101%）、94（89%-98%）、88%（72%-104%）;RFA 和 PC 治疗的 2 年 OS 率分别是 97%（93%-101%）、83%（61%-105%）;MWA、RFA、PC、LITT 治疗的 3 年OS 率分别是 68%（47%-89%）、67%（29%-104%）、58%（17%-98%）、47%（24%-70%）;RFA、MWA、LITT 治疗的 5 年 OS 率分别是 33%（0%-71%）、27%（7%-47%）、17%（0%-35%）。对合并后MR引导的肝癌消融术后1年、2年、3年、5年OS率进行比较,结果表明:①1年OS率:MWA、RFA、PC、LITT间差异无统计学意义（P=0.45）,MWA、RFA和PC相对更高;②2年OS率:RFA与PC间差异有统计学意义（P＜0.001）,RFA相对更高;③3年OS率:MWA、RFA、PC、LITT间差异无统计学意义（P=0.117）,MWA和RFA相对更高;④5年OS率:RFA、MWA、LITT间差异无统计学意义（P=0.559）,RFA和MWA相对更高。6.MR引导肝癌消融治疗与US引导肝癌消融治疗的系统评价结果对比①完全消融（CA）率:MR引导下肝癌的MWA、RFA、PC、PEI、LITT治疗其CA率均高于US引导下肝癌对应的消融治疗。②1年PFS率:MR引导下肝癌MWA、RFA治疗的1年PFS率均高于US引导下的肝癌MWA、RFA治疗。③1年OS率:MR引导下肝癌MWA、RFA、PC、LITT治疗的1年OS率均高于US引导下肝癌对应的消融治疗。④3年OS率:MR引导下肝癌MWA、RFA治疗的3年OS率与US引导下肝癌MWA、RFA治疗的3年OS率几乎相等。⑤5年OS率:MR引导下肝癌MWA、RFA治疗的5年OS率不及US引导下肝癌MWA、RFA治疗的5年OS率。结论1.MR引导的消融治疗是肝癌局部治疗中一种新的选择方案,具有良好的安全性和有效性,尤其是MR引导的MWA和RFA具有更高的完全消融率和生存率。2.MR引导肝癌不同消融治疗的主要不良反应/并发症存在差别,其中MWA治疗的不良反应/并发症发生率相对较高,这与MWA具有更高的消融温度、更大的消融范围和更快的消融时间有关。3.MR引导肝癌MWA、RFA、PC治疗的完全消融率、1年无进展生存率、1和3年总生存率优于US引导的消融治疗,这与MR引导具有优秀软组织对比度、多参数和多方位成像、实时透视引导与监控、术后消融范围精确评估等优势密切相关。第二部分磁共振透视技术实时引导与监控肝癌微波消融治疗的临床应用研究目的对本中心开放式磁共振三维透视技术实时导引与监控下微波消融治疗肝癌的技术成功率、手术相关时间、完全消融率、总生存率、无进展生存率、局部肿瘤进展率、术后并发症进行研究及分析,并与第一部分系统评价结果比较验证,以评价及分析该治疗方式的可行性、安全性以及有效性;并探讨磁共振引导肝癌MWA术后复发的相关影响因素及病理生理基础,以进一步提高MR引导肝癌微波消融治疗的临床效果。材料与方法收集与回顾性分析本中心自2018年1月至2020年12月期间86例行1.0T开放式磁共振透视技术引导和监控下肝癌微波消融治疗患者的临床资料及随访数据,计算技术成功率、手术成功率、手术相关时间、完全消融率、并发症发生率及无进展生存率、总生存率和局部肿瘤进展率等。采用Kaplan-Meier进行生存分析,以Log-Rank进行生存时间差异性检验,评估不同因素对患者生存时间和局部肿瘤进展的影响。结果1.技术成功率、手术成功率及完全消融率（CA率）1.0T开放式磁共振多参数和三维透视技术引导与监控经皮穿刺肝癌微波消融手术在所有86例患者中均成功实施,技术成功率均为100%。第一根微波消融针从皮肤穿刺至肿瘤靶区的中位时间约为2分钟,中位手术总时间约为42分钟。术后即刻磁共振扫描提示消融范围均覆盖病灶周围0.5-1cm,手术成功率为100%。86例患者的120个病灶在消融术后一个月复查增强磁共振提示有2个病灶存在边缘局部结节样增强表现（分别是位于膈顶部直径4.6cm和4.8cm的肿瘤病灶）,考虑病灶残留,完全消融率为98.33%。2.并发症发生率总的不良反应和并发症发生率为40.7%（35/86）。常见的不良反应和并发症发生率依次为:术中明显疼痛26.7%（23/86）、肝功能明显受损20.9%（18/86）、术后明显疼痛20.9%（18/86）、胸腔积液13.9%（12/86）、中度以上发热12.8%（11/86）、恶心伴呕吐8.14%（7/86）、肝包膜下出血5.8%（5/86）、胆管扩张2.3%（2/86）、腹腔积液2.3%（2/86）。未出现肠穿孔、胆脂瘤、膈肌瘘或膈疝、胆瘘和肠瘘、肝功能衰竭、肝脓肿、肿瘤种植等严重并发症。3.无进展生存率、总生存率及生存时间影响因素中位随访21.7个月（随访时间为5-29个月）,中位总生存率21.5个月,中位肿瘤进展时间为14个月;患者术后6个月、12个月的无进展生存率分别为93.0%、82.6%;术后6个月,12个月的总生存率分别为97.7%,94.2%;术后6个月,12个月的肿瘤局部进展率分别为7%、17.4%。采用Gehan-Breslow-Wilcoxon检验及Log-Rank检验对生存时间进行比较。Gehan-Breslow-Wilcoxon检验结果提示:肿瘤类型（P=0.026）、肿瘤个数（P=0.022）、病灶是否位于特殊部位（P=0.007）、有无明显并发症（P=0.006）影响患者生存时间,差异有统计学意义;年龄（P=0.099）、性别（P=0.064）、肿瘤大小（P=0.104）对患者生存时间影响无统计学意义。Log-Rank检验结果同样提示:肿瘤类型（P=0.020）、肿瘤个数（P=0.014）、病灶是否位于特殊部位（P＜0.001）、有无明显并发症（P=0.005）影响患者生存时间,差异有统计学意义;年龄（P=0.687）、性别（P=0.925）、肿瘤大小（P=0.192）对患者生存时间影响无统计学意义。两种检验方法分别从近期效应及远期效应敏感性对影响肝癌消融术后患者生存时间的因素进行评估分析,两种检验方法的结果具有一致性。结论1.1.0T开放式磁共振透视技术实时引导和监控肝癌微波消融可以缩短手术时间及简化手术流程,是一种可行且安全、有效的肝癌局部治疗方法,特别适用于US和CT不能促进治疗的患者。2.多参数扫描序列及实时透视引技术在穿刺引导、术中监控和术后评估方面优势显著,是取得良好疗效的保障,尤其是DWI序列在定位常规序列不易发现的病灶及术后消融效果的分子水平评价上发挥了重要作用。3.肝癌类型、肿瘤个数、肿瘤是否位于特殊部位以及有无明显并发症是影响术后患者总生存趋势和局部肿瘤进展的危险因素。