研究背景：　　先天性肌性斜颈（Congenital muscular torticollis，CMT）是一种良性的儿童骨关节肌肉畸形常见病，由于一侧胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid muscle, SCM）的增厚和缩短导致的，在出生后或不久就出现头部偏斜在一侧、下巴转向对侧的自发性斜颈不良姿势，除了颈部活动度受限外，患侧胸锁乳突肌还可能触摸到肌性肿块或者肌紧张。CMT的发病率约为0.3％～3.92%。近期的研究显示CMT的发病率明显增高，已成为第一大儿童期高发的骨骼肌肉系统先天性疾病。　　CMT最主要的临床表现为患儿在出生后或不久即出现的头部向患侧倾斜，下颌转向健侧的异常姿势，可能合并颈部关节活动度受限，还可能在患侧胸锁乳突肌内触及肌性肿块。CMT常见的后遗症包括继发性斜视，斜头，两侧颜面部发育不对称，甚至由于下颌发育不良导致下颌不对称而使患侧母乳喂养困难。如果不予治疗，CMT患儿的后遗症可能会进一步加重，严重影响患儿的外观，甚至出现颈椎活动受限、椎体变窄、颈椎侧凸畸形、颈部深筋膜增厚、前中斜角肌挛缩、颈动脉鞘及血管缩短、胸椎代偿性侧凸等更严重的继发问题。而且继发性畸形会随着患儿年龄的增加而愈加严重，甚至影响其心理发育。因此，CMT需要早期诊断，早期治疗。　　诊断CMT，一般根据其典型的斜颈姿势、发病年龄以及体格检查可以判断。目前诊断CMT的体格检查主要通过测量主动、被动的颈部侧屈、旋转关节活动度进行，但目测法检测主动颈部关节活动度的准确性、信度、效度均较低；而传统的被动颈部活动度测量又存在关节活动度正常值和检查体位不统一的问题。近年有研究提示，CMT患儿还存在颈部两侧肌群力量不均衡的情况，因此，有学者研发肌肉功能量表（Muscle function scale, MFS）来评价CMT患儿颈部侧屈肌群的功能。另一方面，虽然越来越多的研究显示，超声检查可以作为CMT患儿胸锁乳突肌肌肉性状的定量评估方法，但最新的CMT临床指南仍未把超声检查纳入常规检查范围。因此，目前需要一套完整、全面、客观的评估手段对 CMT进行诊断、监测与疗效评价。　　CMT若早期诊断，生后3个月以内早期治疗，约90%的病例预后良好。早期的治疗手段包括按摩（Massage），牵伸治疗（Manual passive stretching），主被动的关节活动（Range of motion），肌力训练（Strengthenexercise），肌效贴（Kinesiological taping），电刺激（Electric stimulation），矫形器（Orthosis）等。其中牵伸治疗是应用最为广泛，疗效相对肯定的CMT早期首选治疗方法。然而，目前有关牵伸治疗研究的治疗方案参差不齐，仍不能明确最适宜的牵伸治疗方案，如持续时间、牵伸次数、牵伸强度等参数，削弱了牵伸治疗的临床应用性。　　CMT是婴幼儿最常见的肌肉骨骼系统先天性疾病之一，它的病因至今没有明确，出生后患侧胸锁乳突肌肌性肿块或者痉挛，头部偏斜，颈部关节活动度受限是主要表现，若能够在新生儿期予以积极的康复治疗，可以取得满意的疗效，避免手术。从现有文献来看，有关牵伸治疗CMT的研究仍然有限，并且在方法学上存在比较大的差异，使用的评价手段不够统一。最适宜的治疗剂量是有效改善临床症状、减少后遗症的最主要干预因素，适宜的治疗剂量可以达到最佳能效比，缩短治疗周期，提高家长的依从性。因此，应进行进一步研究，以了解不同牵伸剂量对CMT康复疗效的影响，并探讨不同牵伸剂量的功效。同时，为了更好地评价治疗效果和了解牵伸治疗对CMT患儿日常生活的影响，除使用与身体结构相关的测试方法（如关节活动度）外，还应该使用能体现功能的评价方法，如评估患儿颈部肌肉功能等，以及结合客观的测试手段，如超声检查等。　　研究目的：　　因此，本研究目的为：　　1、观察牵伸治疗对 CMT患儿的头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度、颈部功能、以及胸锁乳突肌生长发育情况的影响；　　2、使用不同的牵伸剂量治疗CMT，比较不同牵伸剂量对CMT临床症状的改善情况；　　3、分析应用头部偏斜姿势、被动关节活动度、功能测评，以及超声检查等方法评估CMT疗效的可行性。　　研究对象和方法　　1.研究设计　　本研究为单盲的前瞻性临床随机对照研究，家长签署知情同意书后，使用随机数字表将所有临床诊断为先天性肌性斜颈的患儿随机分为两组：①牵伸100次组；②牵伸50次组。　　2.研究对象　　2.1入选标准　　（1）符合美国物理治疗协会儿科分会2013年发表的CMT临床指南[15]中的CMT诊断，临床症状表现为斜颈和颈部侧屈和/或旋转被动活动度受限，即肿块型或肌紧张型CMT；（2）开始治疗时年龄小于3个月；（3）患儿家长能够配合研究，并签署研究知情同意书。　　2.2排除标准　　（1）姿势性CMT；（2）先天性颈椎发育异常导致的斜颈，或者器质性、眼性、神经性、突发性斜颈；（3）影响牵伸治疗、康复评定开展的任何健康问题。2.3入选对象　　2015年2月至7月筛查CMT患儿93例，其中55例符合入选标准进入研究程序，在进入研究程序后又有5例患儿因为没有按照计划进行干预或者随访，从而中途退出，最终进行资料分析的为50例CMT患儿（男24例，女26例），基线时50例CMT患儿的年龄为21天至76天（44天±14）。　　3.结局测评　　本研究从患儿的仰卧位时自发的头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度（包括健侧侧屈、患侧旋转）和颈部肌肉功能三个维度对治疗结局进行测评，以及采用超声检查双侧胸锁乳突肌肌肉厚度比值客观监测CMT患儿接受牵伸治疗前后临床症状的改善、胸锁乳突肌的匹配生长发育情况。患儿头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度和颈部肌肉功能测评分别在治疗前1天、治疗4周后、治疗8周后进行，超声检查分别在治疗前1天、治疗8周后进行。评估者不清楚患儿的具体分组情况。　　4.牵伸治疗　　基线评估后第二天，进入研究程序的两组CMT患儿即接受牵伸治疗。本研究采用两人牵伸法进行治疗。牵伸方案如下：每次牵伸尽量达到最大范围关节活动度即旋转90度（避免旋转大于90度以压迫颈动脉窦，造成患儿缺氧）、侧屈70度，并维持10~15秒，休息10秒，连续10次为1组。100次牵伸组每天牵伸10组，50次牵伸组每天牵伸5组，避免一次完成10组或者5组牵伸，造成肌肉过度疲劳，或者使患儿过分抗拒治疗，家长可以每天分开多次完成。　　牵伸时，患儿自然仰卧于检查床，一人在侧方固定患儿肩部，一人在患儿头部上方扶持患儿头部略伸出床缘外，先使患儿颈部轻度前屈，再沿患儿头部中轴线以远离躯干方向牵拉患儿颈椎，最后缓慢牵伸患侧胸锁乳突肌，即把患儿头部往健侧侧屈，同时往患侧旋转，每次牵伸尽量达到关节活动末端。但需要注意，旋转牵伸角度应小于等于90度。本研究的家长单独进行家庭牵伸治疗前，先在医院接受为期2周的牵伸培训，期间由物理治疗师教导家长开展牵伸治疗，待家长完全掌握具体的牵伸技术要点后，即家长可以独立完成1组的牵伸治疗，包括牵伸角度到位，牵伸持续时间足够长，方可让家长结束培训。医院治疗2周后以家庭康复为主，再连续治疗6周。　　5.统计学分析　　以Microsoft Excel建议数据库，使用SPSS16.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）统计软件包进行统计学分析；采用卡方检验和独立样本t检验比较两组患儿的一般资料和基线数据的差异；采用重复测量方差分析比较每组患儿治疗4周后、治疗8周后的头部偏斜角度、颈部被动关节活动度、颈部侧屈肌群功能与治疗前的差异，经 Mauchly球形检验，若 P<0.05，则采用 Huynh-Feldt（H-F）校正；采用 t检验比较两组患儿在治疗后4周和8周的超声检查结果之间的差异；设定P<0.05为差异有统计学意义。　　结果：　　1.一般资料和基线数据　　两组患儿的年龄、性别、病损左/右侧别、CMT类型比较，经t检验和卡方检验，差异均无统计学意义；两组患儿基线期临床测量指标，如头部侧偏角度（Head tilt°）、颈部侧屈和旋转被动关节活动度（Cervical passive lateralflexion of the unaffected side, and cervical passive rotation of the affected side°）、双侧颈部侧屈肌群肌肉功能量表得分的比值（Muscle function scale scores ratio= affected side/ unaffected side）、超声检查双侧胸锁乳突肌肌肉厚度的比值（Sternocleidomastoid thickness ratio= affected side/ unaffected side），经独立样本t检验，差异均无统计学意义。　　2.头部偏斜姿势和颈部被动关节活动度的改变　　两组患儿的头部偏斜姿势，即头部偏斜角度；颈部被动关节活动度，包括侧屈和旋转，在治疗后4周、8周均较治疗前明显改善，经重复测量方差分析，差异均有统计学意义；在治疗后4周、8周各时间点比较，100次牵伸组的头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度，均较50次牵伸组的结果改善明显，经独立样本t检验，差异均有统计学意义。　　3.颈部肌肉功能的变化　　从数值上看，两组患儿双侧颈部肌肉功能量表得分的比值，在治疗后4周、8周各时间点均较治疗前改善，比值趋向接近1，但经重复测量方差分析，差异无统计学意义；在治疗后4周、8周各时间点分别进行两组间比较，100次牵伸组的肌肉功能量表得分比值的减小较50次牵伸组的明显，但经独立样本t检验，差异无统计学意义。　　4.双侧胸锁乳突肌的生长发育匹配情况　　在治疗后8周，两组患儿的双侧胸锁乳突肌肌肉厚度的比值均较治疗前明显改善，经配对t检验，差异有统计学意义；治疗后8周，100次牵伸组的双侧胸锁乳突肌肌肉厚度比值的减少，在数值上优于50次牵伸组的结果，但经独立样本t检验，差异无统计学意义。　　结论：　　1、低强度的（每组牵伸10次），持续的（根据患儿的耐受性，每次牵伸10~15秒，每次牵伸间休息10秒），经常的（每天10组或者5组，天天进行治疗）、无痛的牵伸治疗方案对于1岁内 CMT患儿是安全的、有效的，而且容易被 CMT患儿及其家长所接受。两种牵伸剂量都可以有效改善CMT患儿的头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度和双侧胸锁乳突肌肌肉厚度的比值。　　2、在改善头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度这两个方面，每天100次的牵伸治疗可能比每天牵伸50次产生更佳的临床效果。　　3、检测头部偏斜姿势、颈部被动关节活动度、双侧颈部肌肉功能，以及超声检查分析双侧胸锁乳突肌的匹配生长发育情况是全面的、多层次的、简单易行的CMT结局测评方法。