慢性肾衰竭(Chronic renal failure, CRF)是严重危害人类健康和生命的疾病之一,近年CRF的发病率、患病率明显上升。如何有效延缓慢性肾衰竭的病程进展是一个重要课题。以中医药为主治疗慢性肾衰竭虽然取得较好的临床疗效,但临床研究总体以老专家临床经验总结、短期自身前后对照研究和短期的阳性药物临床对照研究为多,试验结果可重复性较差,临床难以推广应用,特别是在研究中缺少反映临床干预效果的“硬指标”,也就是缺少引入替代终点和临床终点的研究。大多临床试验在设计上疗程较短,有些临床观察疗程仅2个月,不足以反映慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)的功能和结构变化,疗程之内不足以观察到足以预示疾病结局的指标变化。中医药治疗慢性肾衰竭的主要目标还应定位在延缓慢性肾衰竭的进展速度,延迟终末期肾衰竭的发生,因此,在临床试验中只有引入替代终点或联合终点,才能客观评价中医药的疗效。益气养血活血,利湿降浊法为广安门医院肾内科治疗慢性肾衰竭的基本方法,虽然以往的临床研究显示该法能够延缓慢性肾衰竭的病程进展,但是缺少长疗程的(≥3年)临床研究结果。本研究在既往研究的基础上,回顾性分析益气养血活血、利湿降浊法延缓慢性肾衰竭病程进展的长期临床疗效。文献研究慢性肾衰竭在祖国古代文献,见于对“虚劳”、“虚损”、“癃闭”、“水肿”、“关格”、“溺毒”、“腰痛”、“肾劳”、“肾风”等疾病的阐述之中。近年又有“虚痨水气病”、“水毒症”、“肾败”、“虚损性肾衰”等名。中医学认为,慢性肾衰竭的病因主要有内因和外因两方面,本虚标实贯穿于病变的始终,本虚主要责之脾肾,涉及五脏六腑,包括气、血、阴、阳的虚损；标实包括外邪、水湿、湿浊、湿热、浊毒、瘀血,风动等。因虚致实,因实致虚,常致坏症、变证丛生。许多证治规律研究探讨了慢性肾衰竭的中医辩证规律,以期更好地地指导临床。中医药在治疗慢性肾衰竭中发挥着重要作用,内治外治结合,内治法包括了辩证论治、分型论治、分期论治、辨病辩证结合,以及对专症的治疗、变证坏症的治疗等,外治法包括了灌肠、药浴等,均取得较好的疗效。但以往许多中医药治疗慢性肾衰竭的临床研究中,观察时间较短,缺少长疗程的总结,大多单纯比较治疗前后血清肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)等指标的变化,少有试验选用了1/Scr与时间(月)的直线回归方程的斜率(b值)和使用临床终点,如Scr倍增、终末期肾脏病(end-stage renal disease, ESRD)等来评价疗效。近年来,西医在慢性肾衰竭的病因、发病机制、进展机制、延缓慢性肾衰竭进展的手段等方面的研究无较大进展。治疗措施主要包括了营养治疗、控制高血压、纠正代谢性酸中毒、纠正肾性贫血、降脂和心血管病的防治等。许多大型临床试验主要研究血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ACEI/angiotensin-Ⅱ-receptor blocker,ARB)独立于降压作用之外的肾脏保护作用,并得到了肯定的结果。这些试验均是以所研究的治疗是否减少了达到临床终点事件的风险,争取了ESRD的时间为评价指标。文献研究表明,目前慢性肾脏病的临床研究中,可以通过引入临床终点,如ESRD,死亡；替代终点,如蛋白尿、肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降、斜率、事件发生时间分析等来评价治疗手段是否有效。在慢性肾衰竭进程中,既有渐进性一面,又有可逆性一面,故短期临床观察,以Scr、BUN作为评价指标难以反应慢性肾衰的竭的病程进展速度,也不符合目前临床循证医学的研究模式。如何评价慢性肾衰竭的病程进展本身就是一个重要的课题。临床研究—益气养血活血、利湿降浊法延缓慢性肾衰竭病程进展的临床研究目的：初步客观评价益气养血活血、利湿降浊法延缓慢性肾衰竭病程进展的长期疗效(包括中医证候变化、肾功能变化、主要临床终点事件发生率、肾存活情况等),以及该法对不同病因(原发病)、不同年龄及不同肾功能状况慢性肾衰竭患者的影响。方法：本研究采用临床回顾性研究方法。符合慢性肾衰竭诊断标准及气虚血瘀、湿浊内停的中医辨证标准,持续在我科接受益气养血活血、利湿降浊法治疗(含中药汤剂或院内制剂),治疗至少3年,包括治疗中到达临床终点的病例,病历资料保存完整的患者共84例。连续观察时间9-206个月,平均63.28个月。主要治疗方法：①饮食控制：低盐、低脂、优质低蛋白,蛋白摄入量0.6-0.8g/kg/d。②对症治疗：控制高血压(血压控制在130/80mmHg以下)、纠正代谢性酸中毒、肾性贫血等。③益气养血活血,利湿降浊法中药治疗。院内制剂扶正祛浊口服液每日3次,每次20ml。(基本方：生黄芪15g、党参/太子参15g、川芎10g、赤芍15g、白芍15g、茯苓15g、泽泻12g、鸡血藤15g、益母草12g、生大黄6-10g)。或上方汤剂口服,日一剂。随证加减：恶心、呕吐者,加藿、苏梗、清半夏；口燥咽干,加南、北沙参,黄精、生地；四肢抽搐,加煅龙牡；腹胀便秘加枳实；皮肤瘙痒,加白鲜皮,生熟地；眩晕、腰痛者加黄芩、牛膝。主要观察指标：①益气养血活血、利湿降浊法治疗对中医证候积分的影响；②益气养血活血、利湿降浊法对SCr、BUN、Hb等生化指标的影响；③益气养血活血、利湿降浊法对慢性肾衰竭病程进展速度(b值)的影响；④益气养血活血、利湿降浊法对主要临床终点事件：Scr倍增、ESRD的发生率的影响；⑤益气养血活血、利湿降浊法对不同病因(原发病)、不同年龄及不同肾功能状况慢性肾衰竭患者的影响。结果：①中医证候疗效：经益气养血活血,利湿降浊法治疗后6个月、36个月后,中医证候证候总积分及气虚证、湿浊证、血瘀证证候积分明显减少(P<0.05)。治疗36个月临床痊愈1例(1.3%),显效11例(14.5%),有效35例(46.1%),无效29例(38.1%)。中医临床症状如腰膝酸软、倦怠乏力、恶心呕吐、纳差等有所改善。②近期疗效：益气养血活血、利湿降浊法治疗气虚血瘀、湿浊内停证的慢性肾衰竭近期疗效显著,疗前Scr232.58±119.20umol/1,疗后Scr206.05±110.22umol/1, Scr水平明显下降(P<0.05)。③慢性肾衰竭病程进展速度：治疗36个月b值-0.0005±0.0063,治疗后12个月内,大于50%的患者b为正值,肾功能稳定；治疗36个月内,b为正值38例(35.24%),负值46例(54.76%),35.24%患者的肾功能稳定；平均63.28个月,b值0.0023±0.0034,16例(19.05%)b值为正值,肾功能长期稳定。④终点事件发生率：治疗36个月时,9.5%Scr倍增,7.1%进入ESRD,11.9%到达联合终点(Scr倍增和ESRD);肾脏存活率为92.9%。长期治疗随访36个月以上的患者(平均治疗时间63.28个月),23.8%Scr倍增,19.5%进入ESRD,29.8%到达联合终点；肾脏存活率为78.6%。⑤益气养血活血、利湿降浊法对对不同病因、不同年龄及不同肾功能状况慢性肾衰竭患者的作用：生存分析显示,不同病情分期比较显示治疗约27个月后,终点事件发生率3期>2期>1期,统计检验差异显著(P<0.05),早期开始治疗,终点事件发生率低；在治疗开始后1-3年内,老年组患者发生临床终点事件的危险率低于非老年组,但这种优势在4年后不存在；原发病为肾小管间质疾病的CRF发生临床终点事件的危险率高于与原发病为肾小球疾病和肾血管疾病者。结论：益气养血活血,利湿降浊法治疗慢性肾衰竭(气虚血瘀、湿浊内停证)具有明显的近期疗效,在观察疗程内(平均63.28个月)仍有较高的肾存活率。对不同病因、不同年龄段及不同肾功能阶段慢性肾衰竭患者的均有较好的疗效。