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第一部分 中老年宫颈癌患者同步放化疗VMAT放疗计划骨髓腔剂量体积参数与急性骨髓抑制的相关性回顾分析目的:回顾性分析宫颈癌同步放化疗患者接受VMAT放疗时骨髓腔剂量体积与急性骨髓抑制的相关性。方法:利用EXCEL表按年龄分层随机抽取2018.07至2019.04期间于我院接受同步放化疗的宫颈癌患者50例,其中Ⅰ-ⅡA期8人,ⅡB-Ⅳ期42人,中位年龄54岁(45-78岁),所有病人均采用顺铂40mg/m2单药周方案化疗,并采用VMAT放疗技术外照射联合192 Ir高剂量率腔内后装治疗;在放疗计划系统Elekta Monaco中补充勾画出所有患者的骨髓腔并统计骨髓腔受照剂量参数。利用卡方检验分析患者一般资料,利用T检验、logistic回归分析骨髓腔剂量学参数(V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50、Dmean)与急性骨髓抑制发生率的相关性,并采用ROC曲线确定临界值;双侧检验P<0.05具有统计学意义。结果:1、50例患者白细胞放疗前平均值为6.96±2.51*109/L,在放化疗开始后2-3周快速下降至4.23±2.29*109/L,后续治疗过程中无明显下降;血小板由放化疗前231.42±77.42*109/L,在放化疗开始后2-3周快速下降至140.06±62.67*109/L以下,后续基本平稳;血红蛋白在放化疗前为115.42±17.65g/L,在放化疗开始后2-3周下降至107.66± 15.60g/L,后续治疗过程中持续降低至102.82±17.49g/L。2、50例病人中,2级及以上骨髓抑制发生率为76%(38/50);重度骨髓抑制(3-4级)发生率为42%(21/50)。单因素分析发现2级及以上骨髓抑制患者骨髓腔剂量体积参数V30、V35、V40、V45(53.00±6.84%、41.45±8.09%、29.71±7.95%、18.73±6.33%)明显高于 2 级以下骨髓抑制患者(46.08±9.43%、33.52±10.10%、20.48±8.01%、11.70±7.22%),P值分别为0.008、0.008、0.008、0.002,均<0.05;经多因素分析发现骨髓腔受照剂量V40与2级及以上急性骨髓抑制有明显相关性(P=0.018,<0.05),经ROC曲线及约登指数确定骨髓V40阈值为30%。结论:骨髓腔受照剂量体积参数V40与宫颈癌同步放化疗患者2级及以上急性骨髓抑制明显相关,放疗过程中将骨髓腔接受40Gy的剂量体积限制在30%以下有望在一定程度上降低2级及以上急性骨髓抑制发生率,其临床观察结果有待进一步研究。第二部分 中老年宫颈癌同步放化疗为保护骨髓VMAT放疗计划策略探讨目的:对比分析骨盆限量、骨髓腔限量及未行骨盆、骨髓腔限量三种VMAT放疗计划间危及器官及靶区剂量体积参数、靶区适形度及均匀性差异,探寻相对优异的骨髓限量保护方式。方法:利用随机数表抽取2019.05至2019.08于我院完成根治性放疗的宫颈癌患者8例;中位年龄60岁(51-78岁);ⅡA期1人,ⅡB-Ⅳ期7人。在放疗计划系统Elekta Monaco中分别勾画骨盆及骨髓腔,并制作二组VMAT计划,一组计划对骨盆、骨髓腔未限量,另外两组计划分别针对骨盆、骨髓腔限量;三组计划其余危及器官限量参数及靶区处方剂量要求均一致,计划制作完成后对三组计划按95%CTV接受5000cGy进行归一。分别收集三组计划中的膀胱、直肠、骨髓腔体积剂量学参数(V5、V10、V15、V20、V25、V30、V45、V50、Dmean);PTV适形度及均匀性指数;PTV剂量学参数(V110、V105);计划最高剂量Dmax。利用方差分析对上述参数进行分析比较。结果:三组计划相比较,骨髓腔限量组骨髓腔剂量学参数V25(%)、V30(%)、V35(%)、V40(%)、V45(%)、V50(%)、Dmean(Gy)(46.99±7.13、34.24±6.28、23.08±4.62、14.50±3.87、7.87±3.21、3.09±2.29、25.40±2.02),低于骨盆限量组(58.20±3.32、49.51 ±3.75、38.78±3.71、28.04±4.02、19.00±4.20、9.26±2.95、29.39± 1.72),P值分别为 0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.001,均<0.05。也低于未限量组(64.20± 5.16、53.70± 5.96、41.63±6.75、30.03± 6.48、18.88±4.87、7.50±3.54、31.59±2.37),P值分别为 0.001、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.007、0.000,均<0.05。骨髓腔限量组PTV均匀性指数(1.231±0.485)较未限量组(1.164±0.024)差,P=0.001,<0.05。骨盆限量组PTV V110(3.41 ± 1.02)%高于未限量组(0.35±0.411)%,P值为0.000,<0.05;同时也高于骨髓腔限量组(1.19±0.95)%,P值为0.000,<0.05;且骨盆限量组PTV V105(18.03±15.26)%高于未限量组(4.28±4.37)%,P值为0.023,<0.05。三组计划膀胱、直肠剂量学参数、PTV适形度、Dmax、D95%无统计学差异。结论:利用VMAT技术制作计划,勾画骨髓腔和骨盆两种限量保护骨髓方式均能降低骨盆骨髓受照剂量,并不明显影响膀胱、直肠剂量及靶区适形度。其中,骨髓腔限量比骨盆限量计划骨髓腔的受照剂量降低更多。骨髓腔限量计划,PTV均匀性较不限量计划变差;骨盆限量计划会提高PTV靶区V110及V105。在VMAT计划设计中,可用骨髓腔和骨盆限量方式制作宫颈癌放疗计划减少骨髓受照剂量,有希望降低严重骨髓抑制发生率,提高病人治疗后生活质量。