背景：本文设计了回顾性和前瞻性两部分研究，旨在明确二者在腹膜透析患者中的作用，为改善腹膜透析质量和提高临床工作提供试验依据。 第一部分：回顾性研究 目的：初步了解长期腹膜透析患者中ACEI和ARB在血压控制、残余尿量、腹膜超滤量以及患者生存率、技术生存率方面的作用。 对象和方法：采用回顾性研究的方法，调查1993年1月至2007年4月在我院腹膜透析中心随访、透析时间超过3个月、透析剂量超过每日4L的患者。根据是否使用ACEI和/或ARB类药物，分为对照组和治疗组；B组又根据ACEI和ARB使用时间是否超过半年，分为短期治疗和长期治疗组。观察患者血压、尿量、超滤量等变化时，观察时间为2年，起始资料为患者CAPD1个月时的评估结果，终末资料为患者CAPD2年或者未足2年患者无尿、死亡、移植、转血液透析、失访时的评估结果。患者生存率的阳性事件为死亡；技术生存率的阳性事件为转血透、移植或者放弃治疗。收集各组患者一般资料及血压、尿量、超滤量等资料进行对比。 结果： 1.一般情况：共入组患者715例，A组397例，B1组129例，B2组189例。平均观察时间14±8个月，透析时间中位数为15个月，平均年龄50岁，各组在性别比例、年龄以及原发病诊断方面无统计学差异，A组比B组透析时间稍长。 2.高血压的控制：所有患者的血压控制良好，各组间的血压水平无统计学差异。 3.腹膜透析超滤量：各组患者观察期间的平均超滤量无明显统计学差异。 4.尿量的变化：随着透析时间的延长，各组患者的尿量均明显下降。三组患者尿量的变化无明显统计学差异； 5.患者存活率：入组患者715例，死亡171例，总存活率为76.1％，两组对比有明显的统计学差异；生存曲线显示3年生存率B2组明显高于A组和B1组，5年生存率三组有明显的差别。糖尿病患者使用ACEI/ARB与未使用者的患者生存率也有显著的差异. 6.患者的技术生存率：入组患者715例，技术失败者174例，总技术生存率为75.7％；两组对比有明显的统计学差异；生存曲线显示A组与B1组患者1年、3年、5年的技术生存率明显低于B2组，但A组与B1组两组比较没有明显的差异。糖尿病使用ACEI/ARB的患者技术生存率也较未使用者明显升高。 小结：长期使用ACEI/ARB可有效控制血压，改善腹膜透析超滤量，提高患者生存率和技术生存率，在糖尿病患者中意义更大。 第二部分：前瞻性研究 目的：明确腹膜透析患者中ACEI和ARB在残余肾功能方面的作用及量效关系；明确ACEI和ARB在腹膜功能方面的作用；明确ACEI和ARB在心血管方面的作用。 对象和方法：采用随机、前瞻性、多中心、开放式的研究方法，入组200例腹膜透析患者。对入组患者进行随机分组，进入对照组、洛汀新组、代文组或洛汀新和代文联合治疗组。每3个月收集患者一般临床资料及实验室资料；每3个月收集患者尿液和血液标本，记录尿量并检测血、尿肌酐和尿素氮，同时计算eGFR和残余肾Kt/V作为评估残余肾功能的指标；每半年行标准PET，记录24小时及4小时超滤量并计算D/D0作为评估腹膜超滤功能指标，检测血清及透出液尿素氮、肌酐并计算D/P作为腹膜小分子转运能力的指标，利用ELISA方法检测隔夜透出液CA125作为评估腹膜间皮细胞情况的指标，利用化学发光法检测隔夜透出液VEGF作为评估腹膜血管生成的指标；每半年进行超声心动图及颈动脉血管彩超的检查，作为评估心脏功能和血管硬化的指标，收集资料后进行统计分析对比。 结果： 1.一般资料：截止2009年2月28日，共入组患者101例，其中对照组26例，洛汀新组25例，代文组27例，联合治疗组23例。各组临床资料及一般实验室检查基线资料对比无统计学差异，各阶段组间比较亦无统计学差异。 2、高血压的控制：所有患者总体血压得到明显控制，各组间的血压水平无统计学差异。总体血压达标率均较治疗前明显提高，对照组26.92％ VS44.44％，ACEI组28.00％VS50.00％，ARB组18.52％ VS50.00％，联合治疗组21.74％ VS50.00％。 3、残余肾功能的变化：与基线值相比，9个月后对照组残余肾eGFR下降42.11％（4.75ml/min VS2.75ml/min）；洛汀新组下降30.84％（5.35ml/min VS3.70ml/min）：代文组下降8.98％（4.90ml/min VS4.46ml/min）；联合组下降13.72％（5.32ml/min VS4.59ml/min）。在9个月的观察期间，对照组残余肾eGFR的下降具有统计学意义（P=0.018），而治疗组残余肾eGFR的下降无统计学差异（P>0.05）。根据使用ACEI或ARB与否，将患者分为未使用组和使用组，结果显示，二者基线eGFR水平无差异（4.75ml/min VS5.30ml/min，P＝0.208），而6个月后未使用组eGFR下降较快，eGFR水平明显低于使用组（2.91ml/min VS4.35ml/min，P＝0.026），9个月后两组差异增大（2.75ml/min VS4.23ml/min，P＝0.023）；但单用ARB组与单用ACEI组之间，以及联合治疗组与单用ACEI或ARB之间，其残余肾eGFR的变化，无明显统计学差异（P>0.05）。与基线值相比，9个月后对照组残余肾Kt/V明显降低（1.01 VS0.7，P=0.017），具有统计学差异；而各治疗组患者残余肾Kt/V无明显改变（P>0.05）；各组尿量、尿尿素氮、尿肌酐变化无明显统计学差异（P>0.05）。 4、腹膜功能的变化：在9个月的观察时间内，对照组患者的超滤量呈下降的趋势，而各治疗组患者的超滤量均增加，但是，各组间和组内的对比无统计学差异（P>0.05）。D/D0和D/PCr，以及腹膜BUN、Cr和腹膜Kt/V，各组在各观察时间点均无统计学差异（P>0.05）。但是，与基线值相比，对照组与ACEI组、ARB组以及联合治疗组D/PCr比值下降的程度不同（P=0.039），分别为28.6％和83.3％、75.0％、100.0％。透出液CA125的水平与透析时间呈负相关（r＝—0.137，P＝0.040），随着透析时间的延长，对照组透出液CA125的水平明显减少（P＝0.014），而ACEI/ARB治疗组CA125水平无明显变化（P>0.05）；单用ACEI或ARB的患者CA125水平有轻度降低的趋势，而联合治疗组其CA125水平有轻度增加的趋势，但均无统计学差异（P>0.05）。ACEI和ARB的治疗对血清VEGF水平无明显影响（P>0.05）。但是，在观察期间对照组透出液VEGF的水平明显升高（6.933ng/ml VS8.408 ng/ml，P=0.031），ACEI和ARB使用组无明显变化（5.323ng/ml VS5.114ng/ml，P=0.486）。 5、心脏结构和功能的改变：心脏彩超的结果显示，在观察期间内对照组左心房内径有所增加（33mm VS35mm），而在治疗组均轻微下降，但无明显统计学差异（P>0.05）：左心室舒张末容积在各组间和组内的比较无明显差异（P>0.05）；对照组室间隔的厚度增加明显（10.1mm VS13.0mm，P＝0.028），而ACEI组（11.7mm VS13.4mm，P=0.265）、ARB组（11.4mm VS12.5mm，P=0.621）和ACEI+ARB组（11.3mm VS11.7mm，P=0.774）的室间隔厚度无明显增加：各组治疗后，患者心功能EF％都有所改善，对照组（62.3％ VS64.8％，P=0.559），ACEI组（67.4％ VS68.0％，P=0.760），ARB组（66.0％ VS68.1％，P=0.362），以及AECI+ARB组（61.0％VS69.5％，P=0.142），以联合治疗组改善明显，但变化均无明显差异，四组之间各观察时间点的对比亦无统计学差异（P>0.05）；颈总动脉和距颈动脉分叉处1cm处的内径各组变化均不明显（P>0.05），动脉内中膜厚度在对照组增厚较明显，但各组对比物统计学差异（P>0.05）。 6.不良事件的发生情况：本项研究共发生不良事件26例次，其中对照组10例次，ACEI组、ARB组以及ACEI+ARB组不良事件分别为4、5和7例次，各组不良事件的发生率及平均住院天数无明显差异（P>0.05）。所有患者在观察期间，共发生12例次高钾血症，各组均发生3例次；咳嗽3例，试验组每组1例，其中ACEI组患者因咳嗽剧烈而退出试验。 小结：ACEI和ARB对腹膜透析患者的残余肾功能、腹膜功能及心脏心肌重构、动脉硬化等方面均有一定的保护作用，但仍待长期观察；ACEI和ARB在腹膜透析患者中副作用少，使用安全。 总结：ACEI和ARB对腹膜透析患者的残余肾功能、腹膜功能及心脏心肌重构、动脉硬化等方面均有一定的保护作用；长期及联合使用效果可能更加明显，可提高患者生存率及技术生存率。