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[目的]探索实时超声弹性成像(RTE)技术在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的运用价值。[方法]选取2018年10月至2020年02月于昆明医科大学第五附属医院检出并完成手术病理的甲状腺结节病例89例(共159个结节),术前采用实时超声弹性成像技术的弹性评分法(ES)及应变率比值法(SR)测量每个结节的ES的评分及SR值,SR的ROIA选取甲状腺结节组织,ROIB分别选取结节旁甲状腺组织及同侧胸锁乳突肌横断面肌组织,ROI A与ROIB为同一水平,大小、形状基本一致。159个甲状腺结节分为以下亚组:(1)根据病理结果分为良性组(n=83)与恶性组(n=76);(2)根据结节外甲状腺组织是否合并有桥本氏甲状腺炎(HT),分为结节合并HT组(n=66)及结节外正常甲状腺组(n=93);(3)结节合并HT组根据甲状腺实质病变的回声表现,分为结节合并HT局限回声减低组(n=34)和结节合并HT弥漫网格形成组(n=32);(4)根据结节有无钙化及结节良恶性将结节分为良性结节合并钙化组(n=12)、良性结节无钙化组(n=71)、恶性结节合并钙化组(n=44)、恶性结节无钙化组(n=32)。与此同时,为探讨结节外甲状腺组织合并有HT是否影响甲状腺结节SR测值,选取2019年03月至2020年01月在昆明医科大学第五附属医院确诊的HT患者57例为观察(HT)组,选择同一时期来我院体检正常的志愿者46例为对照(正常)组,分别测量左、右侧甲状腺组织的SR值(ROI A分别选取正常甲状腺组织及HT的病灶组织,ROIB选取同侧胸锁乳突肌横断面肌组织),并计算平均值。以上各组的弹性评分值进行χ2检验,各组间的SR值进行t检验,P<0.05表示差异具有统计学意义,P<0.01表示差异具有显著统计学意义。分别绘制ES、SR各组诊断良恶性结节的ROC曲线,计算曲线下面积,取各曲线的最大约登指数确定最佳诊断界点并计算其灵敏度、特异度。运用净重新分类指数(NRI)的Z检验比较RTE各方法的诊断效能。对可能影响各组SR值的因素进行单因素相关性分析,并计算相关系数。[结果](1)恶性结节的ES评分、SR值(ROI A选取甲状腺结节组织,ROI B选取结节旁甲状腺组织)、SR值(ROIA选取甲状腺结节组织,ROIB选取同侧胸锁乳突肌横断面肌组织)均大于良性结节,差异具有统计学意义(P<0.01);三者的诊断良恶性结节的ROC曲线最大约登指数分别为0.651、0.787、0.773,最佳诊断界值分别为4分、2.45、2.70,曲线下的面积分别为0.896、0.942、0.938,灵敏度分别为 80.5%、90.2%、92.7%,特异度分别为 84.6%、88.5%、84.6%。(2)对照(正常)组、HT局限性回声减低组、HT弥漫网格形成组的左、右侧甲状腺组织SR值(ROIA选取甲状腺病灶组织,ROIB选取同侧胸锁乳突肌横断面肌组织)差异无统计学意义(P>0.05)。对照(正常)组、HT局限性回声减低组、HT弥漫网格形成组的甲状腺组织SR值(ROIA分别选取正常甲状腺组织及HT的病灶组织,ROI B选取同侧胸锁乳突肌横断面肌组织)分别为1.12±0.13、1.30±0.18、1.96±0.45,各组间的差异均具有统计学意义(P<0.01)。(3)结节合并HT局限回声减低组、结节合并HT弥漫网格形成组中恶性结节的SR值(ROI A选取甲状腺结节组织,ROIB选取结节旁甲状腺组织或同侧胸锁乳突肌横断面肌组织)均高于良性结节的SR值,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结节合并HT局限回声减低组SR的ROI B分别选取结节旁甲状腺组织与同侧胸锁乳突肌横断面肌组织,诊断良恶性结节的ROC曲线最大约登指数分别为0.639、0.756,最佳诊断界值分别为1.88、2.73,曲线下的面积为分别0.875、0.906,灵敏度分别为88.9%、94.4%,特异度分别为75%、81.2%。结节合并HT弥漫网格形成组SR的ROI B分别选取结节旁甲状腺组织与同侧胸锁乳突肌横断面肌组织,诊断良恶性结节的ROC曲线最大约登指数分别为0.498、0.682,最佳诊断界值分别为1.8、2.9,曲线下的面积为分别0.841、0.922,灵敏度分别为76.5%、88.2%,特异度分别为73.3%、80.0%。(4)当结节以外为正常回声的甲状腺组织时:以SR(ROI B选取结节旁甲状腺组织)的ROC曲线最佳诊断界点诊断良恶性结节较以ES诊断良恶性结节的NRI为正改善13.6%,差异具有统计学意义(Z=2.23,P=0.026);SR在ROI B选取结节旁甲状腺组织和ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织相比较,NRI差异没有统计学意义(Z=0.20,P>0.05)。当结节以外为HT改变的甲状腺组织时:结节合并HT局限回声减低组和结节合并HT弥漫网格形成组,SR在ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织与ROI B选取结节旁甲状腺组织相比较,NRI均为正改善(分别为1 1.7%、18.4%),差异均具有统计学意义(P<0.05)。(5)SR的ROI B选取结节旁甲状腺组织时,结节外甲状腺正常组、结节合并HT局限回声减低组和结节合并HT弥漫网格形成组两两比较,NRI为逐步负改善,即诊断效能逐步下降,各组差异均具有统计学意义(P<0.05);SR的ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织时,上述各组两两比较的NRI差异均不具有统计学意义(P>0.05)。(6)无论结节以外为正常回声的甲状腺组织还是合并HT的甲状腺病灶组织,结节合并微小钙化组的SR值(ROIB选取结节旁甲状腺组织与ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织)均大于结节无钙化组,差异具有统计学意义(P<0.05)。(7)结节旁为正常回声的甲状腺组织时:若ROIB选取结节旁甲状腺组织,SR分别与结节的最大径、纵横比、结节内微钙化呈正相关,相关系数r分别为0.36(P<0.01)、0.56(P<0.01)、0.61(P<0.01);若ROI B选取同侧胸锁乳突肌横断面肌肉组织,SR分别与结节的最大径、纵横比、结节内微钙化呈正相关,相关系数r分别为0.34(P=0.01)、0.57(P<0.01)、0.61(P<0.01)。结节旁为HT的甲状腺组织时:若ROI B选取结节旁甲状腺组织,SR分别与结节最大径、纵横比、结节内微钙化呈正相关,相关系数 r 分别为 0.32(P<0.01)、0.48(P<0.01)、0.49(P<0.01);若ROI B选取同侧胸锁乳突肌横断面肌肉组织时,SR分别与最大径、纵横比、钙化呈正相关,相关系数r分别为0.30(P=0.01)、0.51(P<0.01)、0.50(P<0.01)。无论结节旁为正常回声的甲状腺组织还是HT的甲状腺组织:ROI B选取结节旁甲状腺组织或同侧胸锁乳突肌横断面肌肉组织,SR均与性别、年龄、血流分级无相关性(P>0.05)。[结论](1)RTE技术的ES及SR均可作为超声检查鉴别甲状腺良恶性结节的有效指标,SR对甲状腺结节良恶性鉴别的诊断效能优于ES。(2)ROIB选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织时,正常甲状腺组、局限减低回声HT组、弥漫网格形成HT组的甲状腺组织SR测值逐渐增高,在此基础上SR测定可对甲状腺结节良恶性鉴别的诊断效能产生影响。(3)在甲状腺结节以外的甲状腺组织回声正常时,ROI B选取结节旁甲状腺组织与ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织对鉴别结节良恶性的诊断效能相近,二者均可作为鉴别良恶性结节的有效方法。(4)在甲状腺结节以外甲状腺组织合并HT病变时,若ROI B选取结节旁甲状腺组织,对甲状腺结节良恶性鉴别的诊断效能可随HT组织病变范围增大、严重程度增加而逐渐减低;若ROI B选取同侧同水平胸锁乳突肌横断面肌组织,对甲状腺结节的良恶性鉴别的诊断效能则与HT组织病变范围和程度无关。ROI B选取同侧胸锁乳突肌横断面肌组织进行甲状腺结节的SR测值为甲状腺结节合并HT时进行结节良恶性鉴别诊断的优选方法。(5)甲状腺结节内部微小钙化、结节纵横比以及结节最大径是SR在超声检查甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的影响因素。