论文部分内容阅读
背景与目的:冠心病现已成为人类健康的头号杀手,日益增加的冠心病人数与社会负担使得冠心病的防治成为医疗事业甚至是国家工作的难题。目前冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”,但受限于有创性,同时医疗花费高,目前仍不能推广作为冠心病患者早期筛查与冠脉病变程度的评估。既往研究发现冠心病患者与非冠心病患者的血液指标方面存在差异,不同严重程度的冠心病患者血液指标也会存在差异,提示这些指标有潜在的诊断、评估价值。国内外都有文献认为血脂指标和炎症指标与冠心病诊断相关,但很少有兼顾对冠脉病变严重程度的评估。因此,我们进行本次回顾性研究,旨在阐明以血脂、炎症指标为代表的血液指标中冠心病的危险因素、冠状动脉粥样硬化狭窄程度的危险因素,以及对预后的影响,这将有助于实现大范围人群的冠心病无创筛查、确诊冠心病人群的无创性随访评估,通过冠心病检查的“抽血化”减轻社会与个人的医疗负担,降低医疗风险。方法:本研究回顾从2015年1月至2017年12月在本中心接受冠脉造影的患者,排除既往PCI或CABG史以及出入院诊断为急性心肌梗死的病例,共纳入2603例。依照冠脉造影结果分为两组:冠心病组(1426例)和非冠心病组(1177例)。通过电子病历系统记录患者的临床基线数据、冠脉造影结果、出院带药情况。首先,通过多因素Logistic回归分析筛选出冠心病患病的独立危险因素。其次,对于冠心病组患者的Gensini评分与资料,采用多因素线性回归分析筛选出冠状动脉粥样硬化狭窄程度的独立危险因素。然后,纳入417名PCI术后9～15个月复查冠脉造影的患者,根据有无支架内再狭窄分为:ISR组(90例)和非ISR组(327例)。对比患者前后两次的血脂、炎症指标和复查造影结果,分析不同指标对支架内再狭窄的影响,再通过多因素Logistic回归分析筛选复查造影预后的独立危险因素。结果:年龄(OR=1.039,95%CI:1.025-1.053,P<0.001)、男性(OR=2.191,95%CI:1.728-2.778,P<0.001)、高血压(OR=2.060,95%CI:1.714-2.475,P<0.001)、糖尿病(OR=1.813,95%CI:1.435-2.290,P<0.001)、吸烟(OR=1.698,95%CI:1.219-2.365,P=0.002)、脂蛋白 a 水平(OR=1.014,95%CI:1.010-1.018,P<0.001)、白细胞水平(OR=1.068,95%CI:1.023-1.116,P=0.003)、空腹血糖水平(OR=1.056,95%CI:1.011-1.102,P=0.014)都是冠心病的独立危险因素。而高密度脂蛋白胆固醇水平(OR=0.712,95%CI:0.515-0.986,P=0.041)、平均血小板体积(OR=0.84,95%CI:0.790-0.893,P<0.001)、总胆红素水平(OR=0.961,95%CI:0.949-0.973,P<0.001)是冠心病的独立保护因素。冠状动脉粥样硬化严重程度多因素线性回归分析结果显示:年龄(β=0.083,P=0.002)、糖尿病(β=0.078,P=0.007)、脂蛋白 a 水平(β=0.100,P=0.001)、白细胞水平(β=0.077,P=0.004)、中性粒细胞数/淋巴细胞数(β=0.136,P<0.001)是冠状动脉粥样硬化狭窄严重程度的独立危险因素,而高密度脂蛋白水平(β=-0.132,P<0.001)是冠状动脉粥样硬化狭窄严重程度的独立保护因素。分别做上述指标的ROC曲线,结果显示:HDL-C、Lp(a)、WBC和NLR分别在Gensini评分取15、45、42和55时有最好的预测效应。PCI术后12(±3)个月复查冠脉造影的患者中,非ISR组患者的总胆固醇(3.92±1.11 v 3.59±0.92 mmol/L,P<0.001)、低密度脂蛋白胆固醇(1.99±0.83 vs 1.69±0.63 mmol/L,P<0.001)、C 反应蛋白水平(3.23±8.01 vs 1.63±2.50 mg/L,P<0.001)和白细胞水平(6.11±1.73 vs 5.76±1.46*109/L,P<0.001)均较前一次造影时有明显降低。而ISR组患者的指标中,仅总胆固醇(4.02±1.55 vs 3.69±1.08 mmol/L,P=0.029)较前降低。患者复查血液指标与冠脉造影结果的多因素Logistic回归分析结果显示:C反应蛋白水平(OR=1.072,95%CI:1.005-1.144,P=0.036)和白细胞水平(OR=1.167,95%CI:1.003-1.358,P=0.046)是预测复查冠脉造影结果的独立危险因素。首次入院时的血液指标与12(±3)个月后支架内再狭窄的多因素 Logistic 回归结果显示:Gensini 评分(OR=1.010,95%CI:1.001-1.019,P=0.034)、血肌酐水平(OR=1.023,95%CI:1.009-1.037,P=0.001)是支架内再狭窄的独立危险因素。结论:本研究证实脂蛋白a与白细胞不仅是冠心病的危险因素,也是冠脉狭窄程度的危险因素,而高密度脂蛋白胆固醇水平则是冠心病和冠脉狭窄程度的保护因素,中性粒细胞数与淋巴细胞数比值也对狭窄程度有预测作用,再次入院造影时的C反应蛋白和白细胞水平对支架内再狭窄有预测价值。这些结果也证实在冠心病发生和发展中,血脂异常和炎症反应确实有着重要作用,相较于备受重视的血脂指标的控制,目前尚未在冠心病治疗领域有特异的抗炎治疗,在传统冠心病治疗的基础上,提升抗炎治疗在冠心病治疗中的地位也许能更好的控制冠状动脉粥样硬化的进展。而对于确诊冠心病的患者,其狭窄程度越高、血肌酐水平越高代表冠脉病变进展可能性越大,则应适当增加患者的随访频率。