目的探讨颈性眩晕发病的相关因素,总结范炳华教授诊治颈性眩晕经验,为今后规范颈性眩晕的诊断标准做准备。颈性眩晕又称作椎-基底动脉供血不足、后循环缺血等。头晕或眩晕是其临床主症,常反复发作,影响日常工作及生活质量,严重者可发展为晕厥或中风,甚至危及生命,其发病因素较复杂,成为临床需要深入研究的课题之一。范炳华教授从事推拿临床、教学、科研工作40余年,以推拿治疗脊柱及脊柱相关疾病的基础与临床为主要研究方向,尤其在颈性眩晕的诊治方面,深入研究了十余年,积累了丰富的临床资料和经验。他认为《内经·素问》中涉及的眩晕和《内经·灵枢》涉及的眩晕,其病因病机有本质的区别。认为颈性眩晕的症状和病机与《灵枢》中讨论的眩晕非常接近,以“虚”立论,是由于椎-基底动脉供血不足而引起的一类眩晕,他认为推拿治疗颈性眩晕有其特有的优势,创立了“三部推拿法”,并逐渐形成一系列诊断治疗规范和独特的诊疗思维和推拿方法,是值得我们总结和继承的重要内容之一。方法本课题采用临床跟师和病例对照研究的方法,通过门诊跟师,收集病人资料,整理颈性眩晕的临床症状和体征、影像学表现和血液流变学指标等,分析颈性眩晕患者症状、体征和颅内外血管血液流变学的特征,并和正常志愿者对比,并进行相关性分析,从而筛选出和颈性眩晕密切相关的因素。结果对导师经验的总结包括学术思想和临证经验两方面。1.导师对颈性眩晕发病机制的认识是基于张介宾“无虚不能作眩”、“上虚则眩”的思想,认为眩晕的发生确与椎动脉供血不足有关。这与张介宾“上虚则眩”的学术思想相吻合,也与《灵枢》“上气不足,脑为之不满”“髓海不足”导致眩晕的理论是一致的。这里的“上气不足”可以理解为向上推动的气不足,气行则血行,气不足则血亦不足以充满脑髓,“髓海不足”随之而来造成眩晕。2.导师对颈性晕的诊治重视症因相关,有错必纠。导师在临证时,一直坚持从“症因相关”的思维角度出发,来分析判断临床上遇到的各种症状。导师提出,对颈性眩晕的推拿诊治也应把握辨症求因的诊断原则和治因为先,有错必纠的治疗原则。治疗时手法操作的层次基本要达到中层的肌肉韧带和深层的骨关节层次,手法操作要做到均匀、柔和、持久、有力、深透,力至病所。以《医宗金鉴》所描述的“法之所施,使人不知所苦”为最高境界。重视关节错缝的整复,整复时的重点在于颈椎的上颈段,强调纠正关节错缝和椎体排列紊乱的重要性,进行手法整复纠错,另一方面在于血管,从3D-CTA检查发现的椎动脉形态变化入手,并根据血管病变的部位和状态,针对血管主要问题节段进行治疗。以及3D-CTA检查所发现的对血管形态变化,从而确定“三部推拿法”的选择运用。3.注重瘥后防复,预防为先的思想。颈性眩晕在治疗后的大部分时间需要患者自己去注意纠正和预防。导师注重自我锻炼和预防,经常提醒患者要注意纠正生活中的错误姿势和习惯,重视自我姿势矫正和功能锻炼。在临床研究方面,本课题通过观察对比临床资料,并经过统计学检验,发现以下几方面结果：1.颈性眩晕以头晕为主症,以视物模糊、耳鸣、恶心(呕吐)、后枕痛为次症；经Logistic相关回归统计后发现,颈性眩晕和椎动脉、基底动脉的血流速度异常、颈椎上颈段紧张及颈椎失稳的相关关系,P<0.05,有统计学意义。2.多普勒检测研究发现：颈性眩晕患者多普勒检查血流速度可以出现加快或减慢,而不是表现出单一的流速减慢或加快,流速异常发生在左侧或右侧没有特异性：中青年患者以血流速度加快为主,老年患者以血流速度减慢为主；病程短的患者以椎动脉流速加快为主,而病程长的患者以流速减慢为主。3.颈性眩晕的发病和双侧椎动脉流速同时异常有关。当一侧流速异常时,对侧有足够代偿能力的血管能负担起补充血流不足部分的工作,但当对侧血管代偿能力下降、管腔有实质性狭窄或其他原因失去代偿能力时,则出现颈性眩晕症状。4.从本课题进一步研究认为,不同年龄段和病程的患者发病机制可能有所不同,中青年颈性眩晕患者由于血管弹性优于中老年人,受刺激后容易产生血管痉挛而造成血流速度加快,出现类似于“气滞血瘀”的状态,偏重于气滞-血瘀-上虚；而中老年患者由于血管弹性减退或硬化、退变等因素,多表现出流速减慢的情况,造成脑灌注不足,出现类似于中医“气虚”推动无力的表现。偏重于气虚-血瘀-上虚,两者在手法运用和中药治疗方面有存在不同。结论1.颈性眩晕和椎基底系动脉血供异常密切相关。2.血管功能是否代偿状态和颈性眩晕的发病有密切关系。老年病人血管弹性下降,代偿功能下降,流速减慢较难改善,因此脑供血不足状态较难改善。3.范炳华教授认为颈性眩晕的发病机制在于“上虚则眩,髓海不足”。因此不同年龄段的患者产生眩晕时其相关血管血流动力学变化是不同的,原因不同,指导我们辩证、用药和治疗的方法就有区别。4.治疗颈性眩晕时应掌握“辨症求因,有错必纠”的原则。治疗时除常规推拿手法外,结合X线检查和TCD、3D-CTA有针对性地选择整复手法或“三部推拿法”是关键。