研究背景儿童肾上腺皮质功能不全主要与遗传因素有关,如先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、先天性肾上腺发育不良(AHC)、肾上腺脑白质营养不良等,其次与免疫、感染、出血等因素有关。该病的临床表现是由于糖皮质激素和(或)盐皮质激素缺乏所致,但其临床表现存在明显的个体差异,根据病因的不同,包括发病的年龄和病情的严重程度也都有所不同。该病大多数患者的病程为慢性过程,但随时可能发生肾上腺危象,从而导致生命危险。目前儿童期肾上腺皮质功能不全最常见病因还是先天性肾上腺皮质增生症(该病90%以上为21羟化酶缺乏,与CYP21A2基因突变有关),先天性肾上腺发育不良比较罕见(该病与DAX1基因突变有关),因两者的临床表现非常相似,临床往往导致误诊或延迟诊断,从而延误了治疗。如何早期识别AHC,该病临床表现有何特点,该病和CAH如何鉴别,以及有无简单可靠的鉴别诊断指标供我们参考,都是我们临床上需要探索的问题。本研究通过系统回顾、对照分析等方法,对临床确诊的49例先天性肾上腺皮质增生症患儿和7例X连锁先天性肾上腺发育不良的患儿的就诊原因、临床表现、辅助检查及基因检测结果等进行统计分析,以期明确这两种临床表现上极其相似的疾病的各自特点,积极寻找这两种疾病的可靠的鉴别诊断指标,以及早期确诊的方法。从而给临床上早期诊断、早期治疗此病提供帮助。研究目的1.通过对CAH患儿及AHC患儿的临床表现、就诊原因、血生化结果、骨龄、相关激素水平、肾上腺影像学(CT或B超)检查结果等指标进行统计比较,同时将相关激素检测结果与正常对照组比较,从而探索这两种疾病的可靠的鉴别诊断指标。并对女性患儿行CYP21A2基因检测,男性患儿行CYP21A2基因及DAX1基因检测,从而明确诊断疾病的种类,避免误诊。2.对已确诊的CAH患儿和AHC患儿,将其临床表现严重程度与其基因突变类型进行比较,以了解该病基因突变类型与临床表现是否具有相关性。从而为临床治疗及预后的判断提供指导。此外,通过基因检测发现新的基因突变种类,为进一步扩大人类基因突变数据库做出贡献。研究方法研究对象选取：1.先天性肾上腺皮质增生症组(CAH组)：2010年10月～2014年10月,在山东省立医院儿科内分泌专业组就诊的49例CAH患儿,临床资料和辅助检查均比较完整,其中男30例,女19例。初次就诊年龄13d～8岁。2.先天性肾上腺发育不良组(AHC组)：2010年10月～2014年10月,在山东省立医院儿科内分泌专业组就诊的7例AHC患儿,均为男性。初次就诊年龄55d-8岁。3.对照组：来山东省立医院门诊查体的健康儿童共30例,男17例,女13例,年龄与观察组无显著性差异。对上述研究对象进行以下研究分析：1.CAH和AHC组患儿的初次就诊原因分析：建立CAH和AHC组患儿的诊疗档案,记录患儿的病史、初次就诊的年龄、就诊原因和体格检查的阳性结果,并对结果进行统计分析,比较两者的差异。2.比较CAH与AHC患儿在实验室检查方面的差异：详细记录CAH与AHC组患儿的相关激素检测结果(包括COR、ACTH、 17-0HP、P、FSH、LH、T、E2)及电解质结果(钾、钠、二氧化碳结合力),对结果进行统计分析,比较两者的差异。并将两组患儿的相关激素水平与对照组进行比较。3.比较CAH组、AHC组的影像学检查结果的差异：对CAH组和AHC组患儿进行肾上腺B超或CT检查,其中年龄大于3岁的患儿行左手掌指关节摄片了解骨龄情况,并对两组检查结果进行比较。4.CAH和AHC组患儿表现型和基因型的相关性：已确诊CAH和AHC的患儿,统计其基因检测的结果,并与既往文献报道的突变类型进行比较,以发现是否存在新的基因突变。同时分析其临床严重程度与基因突变类型之间的关系,了解两者之间是否具有相关性,能否为临床治疗及预后的判断提供一些指导。研究结果1.确诊CAH和AHC患儿就诊原因分析49例CAH就诊患儿中,因消化道症状、体重不增就诊的占第一位(21例),其次是新生儿筛查发现异常(14例)、外生殖器异常(7例)、皮肤色素沉着(5例)、生长过快和生长迟缓(各1例)。 其中失盐型39例,单纯男性化型10例。6个月以内确诊CAH的患儿中,因新生儿筛查发现17-OHP增高的14例患儿的中位诊断年龄为31天,早于22例非筛查诊断的中位诊断年龄51天,差异有统计学意义(P<0.01)；6个月以内确诊CAH患儿中有15例为女性患儿,中位诊断年龄42天,与21例男性患儿的中位诊断年龄(41天),差异无统计学意义(P>0.05)。7例确诊AHC患儿主要以呕吐、腹痛、食欲不振、体重不增、循环衰竭就诊,经实验室检查均有失盐改变,就诊时体检均有皮肤色素沉着。均无外生殖器畸形表现2.CAH和AHC患儿的实验室检查结果分析49例CAH患儿中,有39例诊断为失盐型；7例确诊AHC患儿初诊时均有失盐改变。两者失盐表现的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。而失盐型CAH患儿与AHC患儿的血钾、钠、二氧化碳结合力比较,两者差异无统计学意义(P>0.05)。所有确诊CAH和AHC患儿均检测了COR、ACTH、17-0HP、P、T、FSH、LH、E2,同时对对照组的儿童的相应激素水平也进行了检测。CAH组患儿与对照组比较,ACTH、17-0HP、P、T、E2均高于对照组(P<0.01),COR低于对照组(P<0.05),FSH、 LH两者比较差异无统计学意义(P>0.05)；与AHC组比较,COR两组差异无统计学意义(P>0.05),ACTH低于AHC组,差异有统计学意义(P<0.05),17-0HP、P、T、FSH、LH、E2均显著高于AHC组,差异有统计学意义(P<0.01)。AHC组与对照组比较,17-OHP、P、COR、T、E2、FSH、LH均低于对照组,ACTH高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。3.CAH和AHC患儿的影像学检查结果分析CAH患儿中共有40例行肾上腺影像学检查(28例行肾上腺B超检查,12例行肾上腺CT检查),其中19例发现肾上腺体积增大,CAH患儿肾上腺影像学检查的异常率47.5%(19/40),主要表现为双侧肾上腺体积增大,少数表现为单侧增大。其中32例失盐型患儿,发现肾上腺体积增大的有18例(占56.3%)；8例单纯男性化型,发现肾上腺增大的有1例(12.5%),失盐型中肾上腺增大的比例高于单纯男性化型,差异有统计学意义(P<0.05)。7例AHC患儿中有6例行肾上腺影像学检查(3例行CT检查,3例行B超检查),其中2例提示双肾上腺体积缩小,其余均提示未见异常。AHC患儿肾上腺影像学检查的异常率为33.3%(2/6),主要表现为双肾上腺体积缩小。对就诊时年龄大于3岁的10例CAH患儿行骨龄检测,其中8例提示骨龄明显提前,2例骨龄与实际年龄基本相符。对就诊时年龄大于3岁的3例AHC患儿行骨龄检测,其中2例骨龄与实际年龄基本相符,1例骨龄发育延迟。4.CAH和AHC患儿的基因突变检测49例CAH患儿中有25例行CYP21A2基因突变检测,其中22例发现致病突变,3例未检测到CYP21A2基因外显子编码区的致病性突变,检测到的多个变异均为已知的多态性位点,极可能并不致病。在22例发现致病性突变的患者中,共检测到8种基因突变。每种基因突变累及等位基因的百分比分别为：I2G(22.7%),I172N(20.5%,),Del(13.6%), Q318X(13.6%), R356W(9.1%), ClusterE 6(6.8%), G110fs(6.8%), L307fs(4.5%)。其中复合杂合突变占54.5%(12/22),纯合突变占45.5%(10/22)。其中16例失盐型患儿的基因型为Del, Q318X, R356W, Cluster E6,G110fs, L307fs和I2G等导致酶活性完全丧失或几乎完全丧失的突变组成的纯合子或复合杂合子,而6例单纯男性化型患儿的基因型为I172N突变的纯合子或与前面提及的导致酶活性完全(或几乎完全)丧失的突变组成的复合杂合子。7例诊断为AHC的患儿,经基因检测均发现DAX1基因突变,为NROB1基因半合子突变,分别为：c.656—665del GCACAAATCA p. ser219fs； c.1343T>C,p. Phe448ser；c.1134-1137 delCGCC p. Ala379fs; c.978-979delGG, p. Glu327Aspfs； c.548delG, p. Gly183Valfs；其余2例均为NR0B1基因存在大片段缺失突变。其中c.656-665del GCACAAATCA、c.1343T>C、c.1134-1137delCGCC和c.978-979delGG,未见文献报道,为新发现的突变。研究结论1.消化道症状、皮肤色素沉着是CAH和AHC共同具有的临床表现,也是两病的最常见就诊原因。此外,CAH的常见就诊原因还包括17-OHP筛查增高、外生殖器畸形2. CAH患儿的17-OHP、P、T、E2是增高的,FSH、LH正常；而AHC患儿的这6项指标均是降低的,两者具有明显的差异,可作为这两种疾病的简单而可靠的鉴别诊断指标。3. CAH的影像学特点为肾上腺体积增大、骨龄提前,而AHC表现为肾上腺体积变小、骨龄落后,也可以作为两者的鉴别诊断指标之一。4. 基因检测是重要的鉴别CAH和AHC的手段,还可以明确诊断。且CAH患儿的临床型和基因型具有高度的一致性,可以较好地预测患儿病情严重程度,为治疗提供指导。5.本研究中发现了DAX1基因的4种新的突变,既往文献未见报道。