论文部分内容阅读
目的慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis,CPA）因其发病率升高、诊断延误、致残率高及医疗负担重等问题,逐渐受到临床关注。CPA患者在接受了积极的抗真菌治疗后,仍可能出现肺功能下降、病情反复进展甚至因大咯血、呼吸衰竭等原因而死亡。然而,目前关于CPA患者预后的临床研究较少,且未能详细阐述不同亚型CPA患者的预后。而已发表的研究中,患者生存率数据相互差异较大。另外,已有研究均是在发达国家或者地区进行。中国作为世界上最大的发展中国家,肺结核和慢阻肺（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）病人数量庞大,由此继发的CPA患者众多。当我们检索MEDLINE和中国知网、万方数据库,仅发现一篇来自香港的小样本研究提及CPA患者的累计生存率。因此,进一步分析中国CPA患者长期预后显得尤为必要。本研究收集了我院近10余年CPA患者的临床和随访资料,分析患者的长期生存率,为临床医师合理诊治CPA患者提供可靠证据。方法本研究为单中心回顾性临床研究。收集自2002年1月至2017年1月于东部战区总医院（原南京军区南京总医院）诊治的CPA患者。诊断标准依据2015年欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ECCMID）和欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的《慢性肺曲霉病:理论基础和临床诊治指南》和2016年全球真菌感染行动基金会召开国际专家小组发布的《资源受限地区慢性肺曲霉病的病例定义》,并根据《慢性肺曲霉病:理论基础和临床诊治指南》将CPA分成5种亚型。收集CPA患者的临床资料和随访情况,包括一般资料、临床和影像学表现、治疗（包括内科抗真菌药物和外科手术治疗）和预后的数据。采用Kaplan-Meier进行生存率分析,log-rank检验比较组间生存率。Cox比例风险回归模型分析确定CPA患者预后不良的危险因素。结果本研究共收集118例CPA患者,其中5例（均为慢性空洞性肺曲霉病（chronic cavitary pulmonary aspergillosis,CCPA）患者）因缺少完整随访数据而剔除。完成随访的113例患者的临床数据纳入最终分析。患者平均年龄56岁,男性67例（59.3%）。肺部基础疾病以肺结核（48例,42.5%）和慢阻肺（36例,31.9%）常见。系统性基础疾病以高血压（16例,14.2%）和糖尿病（15例,13.3%）常见。患者入院胸部CT影像学征象中,48例（42.5%）出现双肺病变,74例（65.5%）可见空洞形成。根据CPA亚型分类,其中单纯性肺曲霉球（simple aspergilloma,SA）11 例（9.7%）,CCPA 44 例（38.9%）,慢性纤维化性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA）6 例（5.3%）,曲霉结节15 例（13.3%）,亚急性侵袭性肺曲霉病（subacute invasive asperillosis,SAIA）37例（32.7%）。所有的CPA患者均接受治疗,包括内科抗真菌药物治疗和外科手术治疗。其中仅接受内科药物治疗患者68例（60.2%）;45例（39.8%）接受外科手术治疗,其中19例辅以术前/后抗真菌药物治疗。抗真菌药物主要为三唑类（伊曲康唑、伏立康唑）;病人症状加重时,会短期静脉使用用两性霉素B或棘白菌素类药物。68例内科药物治疗患者的中位治疗疗程是5个月。手术治疗患者中,SA（10例,90.9%）、曲霉结节（10例,66.7%）和CCPA（22例,50.0%）这三种亚型接受手术治疗的比例较高。术式以肺叶切除术较为多见,共36例（80.0%）。本研究随访截至时间是2018年9月1日。随访期内有28例（24.8%）患者死亡。CPA患者的中位随访时间是49个月。CPA患者的1年、5年和10年生存率分别是87.6%、77.8%和59.1%。其中SA患者的1年、5年和10年生存率均为90.9%;CCPA患者的1年、5年和10年生存率分别是95.5%、93.2%和58.4%;CFPA患者的1年和5年生存率分别是83.3%和66.7%;曲霉结节患者的1年、5年和10年生存率均为93.3%;SAIA患者的1年、5年和10年生存率分别是 75.7%、54.3%和 45.3%。接受外科手术治疗45例患者的中位随访时间是51个月,5年和10年生存率分别是95.6%和86.9%;仅接受内科药物治疗患者的中位随访时间是44个月,5年和10年生存率分别是67.0%和48.1%。我们尝试利用Cox比例风险回归模型分析CPA患者全因死亡率相关的危险因素。在单因素回归分析模型中,高龄、男性、合并基础疾病慢阻肺和/或肺气肿、糖尿病、两肺病变、SAIA亚型可以明显增加CPA患者的死亡风险。高血清白蛋白水平和外科手术治疗可以明显降低患者的死亡风险。将这些变量纳入多因素回归模型中分析,年龄（+1岁）（HR 1.078,95%CI 1.043-1.115,P<0.001）、两肺病变（HR 3.611,95%CI 1.443-9.037,P=0.006）是 CPA 患者预后不良的独立危险因素。结论1.CPA不同亚型间生存率差异明显,SA和曲霉结节预后相对好,CCPA预后居中,SAIA和CFPA预后相对差。2.接受外科手术治疗的CPA患者,以SA、曲霉结节和CCPA亚型为主,通常预后良好。3.高龄、双肺病变是CPA预后不良的危险因素。