在20世纪中期,我国的剖宫产率仅为5%左右。但近年来,我国的剖宫产率却逐年升高。2010年世界卫生组织[1]报道我国的剖宫产率在抽样的亚洲国家中排名第一,为46.2%。据不完全统计,一些大城市的剖宫产率为40%~60%,少数医院甚至高达80%以上。剖宫产术采用腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)可以迅速缓解宫缩引起的疼痛,也能及早处理胎儿宫内窘迫的现象。虽然这一技术已经非常成熟,但仍不可避免腰硬联合麻醉最常见的并发症——低血压,其发生率高达30~60%。低血压时母体会出现恶心、呕吐、头晕,严重时,可造成胎盘早剥、循环障碍甚至发生心血管意外;由于母体血压降低,导致胎盘血流量减少,引起胎儿窘迫、新生儿窒息。治疗低血压的方法有改变体位和静脉扩容等,这些物理疗法不但增加心脏负荷,存在风险,而且效果不确切,仍需使用升压药物维持血压。常用的治疗药物麻黄碱虽然对胎盘血管收缩作用较轻,但可引起产妇心动过速,也有可能引起胎儿血p H值的降低,并造成不良后果。针灸是我国的瑰宝,具有适应证广泛、使用方便、安全及低成本等优势,世界各地都非常认可这一治疗手段。根据中医的理论,通过刺激穴位可以改善人体经络中气的流向治疗疾病。人们对针灸调节心血管的作用已进行了长达数十年的研究,尽管迄今为止仍未明确其机制,但大量的研究证实针炙对血压有“双向”的调节作用。最新的研究也表明,经皮穴位电刺激(transcutanclus electrical acupoint stimulation,TEAS)内关穴具有调节血管压力和心血管交感系统的作用。本研究针对临床上剖宫产术椎管内麻醉后产生的低血压及其相关不良反应,观察TEAS是否能够预防剖宫产术腰硬联合麻醉引起的低血压,最终证实采用高频疏密波电刺激内关穴+足三里穴或单纯刺激内关穴均可有效降低低血压的发生率、减轻低血压的发生程度、改善低血压相关的不良反应,且配合刺激内关穴与足三里穴预防效果更佳,并证实该效应可能与经皮穴位电刺激引起的去甲肾上腺素水平增高而产生的交感兴奋性改变相关。实验一:不同频率TEAS对剖宫产术椎管内麻醉后低血压的防治作用研究目的:观察分别给予低频疏密波(2/10Hz)和高频疏密波(10/50Hz)经皮电刺激内关穴+足三里穴对防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压的作用。方法:120名健康产妇随机分为低频疏密波(2/10Hz)TEAS刺激内关穴+足三里穴组(LF PC6+ST36组)、高频疏密波(10/50Hz)TEAS刺激内关穴+足三里穴组(HF PC6+ST36组)、对照组(Control组)、非穴位刺激组(Sham组),每组30名。产妇入室后建立静脉通道,给予乳酸钠林格注射液Sodium Lactate Ringer’s Injection(SLRI).10ml/kg,15分钟输注完成,输液时采取坐位。记录血压和心率,取三次测量的平均值作为该产妇的基础值。麻醉时,将产妇置于右侧卧位,按规范进行腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔阻滞使用的局麻药溶液为0.75%布比卡因1.4ml与50%葡萄糖0.2ml的混合液,注药时长为15秒,控制感觉阻滞平面上限为T6-T8以下。待完成麻醉后,将产妇置于平卧位,手术床左倾20°左右。蛛网膜下腔阻滞完成后,每间隔2分钟测一次血压并记录,共记录30分钟。期间如有低血压发生,静脉立刻给予麻黄碱10mg,如2min后仍为低血压状态,继续静脉给予麻黄碱10mg,直至血压恢复正常。若患者出现心动过缓,则给予阿托品0.3mg进行治疗。记录患者恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕的发生情况以及麻黄碱用药量。结果:各组间一般资料相比较无统计学差异。与Control组相比,HF PC6+ST36组低血压、恶心呕吐、胸闷发生率均明显降低,P﹤0.05;Sham组、LF PC6+ST36组低血压、恶心呕吐、胸闷发生率无统计学差异。与Control组相比,HF PC6+ST36组麻黄碱用药量、恶心呕吐评分均显著降低,满意度评分显著提高,P﹤0.05;Sham组、LF PC6+ST36组麻黄碱用药量、恶心呕吐评分、满意度评分均无统计学差异。实验二:单穴与配穴对TEAS防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压的不同效果研究目的:观察高频疏密波经皮单纯电刺激内关穴、单纯电刺激足三里穴和同时电刺激内关穴+足三里穴防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压的不同效果。方法120名健康产妇使用SPSS软件随机化分为四组(n=30):即高频疏密波TEAS刺激内关穴组(HF PC6组)、高频疏密波TEAS刺激足三里穴组(HF ST36组)、高频疏密波TEAS刺激内关穴+足三里穴组(HF PC6+ST36组)和对照组(Control组)。记录患者血压、心率、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕的情况以及麻黄碱用药量。结果:各组间一般资料相比较无统计学差异。与Control组相比,HF PC6+ST36组低血压、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难的发生率均显著降低;HF PC6组低血压、胸闷、呼吸困难的发生率均显著降低,恶心呕吐的发生率无统计学差异;HF ST36组低血压、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难的发生率均无统计学差异。与HF ST36组相比,HF PC6+ST36组低血压、恶心呕吐、胸闷、呼吸困难的发生率亦均显著降低;HF PC6组低血压、胸闷、呼吸困难的发生率均显著降低,恶心呕吐的发生率无统计学差异。与HF PC6组相比,HF PC6+ST36组恶心呕吐、胸闷的发生率均显著降低,低血压、呼吸困难的发生率无统计学差异。与Control组相比,HF PC6+ST36组麻黄碱用药量显著减少、恶心呕吐评分显著降低、满意度评分显著提高;HF PC6组麻黄碱用药量显著减少,恶心呕吐评分、满意度评分无统计学差异;HF ST36组麻黄碱用药量、恶心呕吐评分、满意度评分均无统计学差异。与HF ST36组相比,HF PC6+ST36组麻黄碱用药量亦显著减少、恶心呕吐评分亦显著降低、满意度评分亦显著提高;HF PC6组麻黄碱用药量亦显著减少,恶心呕吐评分、满意度评分亦无统计学差异。与HF PC6组相比,HF PC6+ST36组恶心呕吐评分显著降低、满意度评分显著提高,麻黄碱用药量无统计学差异。实验三:经皮穴位电刺激防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压作用的机制探讨目的:通过检测产妇血液中肾上腺素、去甲肾上腺素的含量,明确TEAS防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压作用与产妇血中儿茶酚胺类物质浓度的关系方法:选择150名健康产妇为纳入实验的研究对象,使用SPSS软件随机化分为五组(n=30):即高频疏密波TEAS刺激内关穴组(HF PC6组)、高频疏密波TEAS刺激内关穴+足三里穴组(HF PC6+ST36组)、低频疏密波TEAS刺激内关穴+足三里穴组(LF PC6+ST36组)、非穴位刺激组(Sham组)和对照组(Control组)。分别于建立静脉通道时和蛛网膜下腔注药后30min时采静脉血2ml。将采集好的静脉血放入含有凝血因子和用于离心的分离胶试管中,4℃冰箱静置20min,离心后取上层血清并保存在-80℃冰箱中,分批次采用酶联免疫吸附剂测定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)这一技术手段检测肾上腺素以及去甲肾上腺素的含量。结果:各组蛛网膜下腔注药后30min肾上腺素的含量与建立静脉通道时相比无统计学差异;Control组、Sham组、LF PC6+ST36组蛛网膜下腔注药后30min去甲肾上腺素的含量与建立静脉通道时相比亦无统计学差异;HF PC6+ST36组和HF PC6组蛛网膜下腔注药后30min去甲肾上腺素的含量显著高于建立静脉通道时。结论:1.高频疏密波经皮电刺激内关穴+足三里穴可降低剖宫产术椎管内麻醉后低血压的发生率、减轻低血压发生的程度;而低频疏密波经皮电刺激内关穴+足三里穴则无此效应。2.高频疏密波经皮电刺激内关穴+足三里穴或单纯电刺激内关穴均可降低剖宫产术椎管内麻醉后低血压的发生率、减轻低血压发生的程度,且前者的作用更全面、部分效果更显著;而高频疏密波经皮单纯电刺激足三里穴则无此效应。3.高频疏密波经皮电刺激内关穴+足三里穴或单纯电刺激内关穴均可提高体内去甲肾上腺素的含量,但不增加肾上腺素的表达水平;而低频疏密波经皮电刺激内关穴+足三里穴对体内去甲肾上腺素和肾上腺素的含量均不产生影响。小结近年来,我国剖宫产率逐年升高,采用腰硬联合麻醉技术虽已十分成熟,但低血压及其不良反应仍较常见,目前的预防措施效果不确切,治疗药物有一定的副作用,严重时可能导致不良后果。本实验以健康产妇为研究对象,通过随机、对照研究证实高频疏密波经皮穴位电刺激可有效改善低血压的发生率和程度,且配合刺激内关穴+足三里穴效果更佳,并证实该效应可能与经皮穴位电刺激引起的去甲肾上腺素水平增高而产生的交感兴奋性改变相关。该研究成果为进一步丰富围术期器官保护的策略提供了新的有效途径,为TEAS技术的临床应用前景和相关机制研究提供了科学依据。