背景与目的:重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia,SCAP)是ICU内常见的危重症。近年来,尽管新型广谱抗生素不断出现,监护技术及器官功能支持技术也不断提高,但由于人口老龄化、机体防御机能降低、病原体变迁及抗生素耐药性的不断上升,SCAP仍然是一发病率高、病死率高、花费巨大的疑难疾病。如何降低其病死率,改善预后.始终是临床医生所要面临的严峻挑战之一。因此,客观、准确的评估影响SCAP患者的预后影响因素,分析总结其病原学及临床诊治现状,将有助于了解该病的发展趋势和预后,可为临床医生判断患者的病情及预后、制定合理的治疗方案提供参考,从而提高SCAP患者的抢救成功率。本研究通过回顾性分析,了解我院ICU内SCAP患者的临床特征、常见病原体及预后相关因素,分析影响SCAP患者预后的独立危险因素,拟建立评估SCAP患者的预后分类模型。方法:采用回顾性、病例对照研究,收集2009年3月至2010年6月广州医学院第二附属医院ICU内诊断为重症社区获得性肺炎患者的临床资料,按其结局不同分为病例组(死亡组)和对照组(存活组),并分析其高危因素、临床特征、诊治现状及病原学种类,运用Logistic回归分析,筛选和分析影响SCAP患者预后的相关因素。结果:2009年3月至2010年6月本院ICU内出院诊断为肺炎(年龄≥18岁)的病例中共有102例符合重症肺炎的诊断标准,从中筛选出重症社区获得性肺炎患者70例,死亡40例,病死率57.1%。其中3例入ICU24小时内死亡,2例入ICU24小时内自动出院,6例治疗未愈自动出院,纳入单因素分析患者59例,其中男性39例,占66.1%,女性20例,占33.9%,年龄由19-91岁(y),平均年龄68.80±17.45y,中位数为75y。住院天数平均26.86±22.47天(d),最短4d,最长106d,中位数21d,其中存活组21例,死亡38例,急性生理改变与慢性健康评估综合评分系统(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)平均为25.86±6.83分。54例患者进行气管插管呼吸机辅助通气,最短1d,最长100d,中位数为10d。45例患者痰细菌培养阳性,占76.3%。26例两种及两种以上细菌感染(占痰培养阳性患者的57.8%),13例合并真菌感染(占痰培养阳性患者的28.9%)。痰培养共分离出细菌84株,真菌14株,其中革兰阳性菌17株(20.2%),革兰阴性菌67株(79.8%)。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌检出率最高(28.8%),其次为铜绿假单胞菌(18.8%),革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌检出率最高(64.23%),且所有检出病原体中耐药菌占66.7%,多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-Ab)比例最高,占所有耐药菌的26%,其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占18%。1例合并败血症(肺炎克雷伯杆菌)。通过Logistic多因素回归分析,得出SCAP患者的预后分类模型:X1:心功能不全;X2:初始联用抗生素;X3:呼吸衰竭;X4:年龄≥75y;X5:感染性休克。结果显示年龄≥75y、感染性休克、心功能不全、呼吸衰竭是SCAP预后的危险因素。其OR值感染性休克>年龄≥75y>呼吸衰竭>心功能不全。患者年龄≥75y时,并发症愈多,死亡风险愈高,预后越差。而初始联用抗生素治疗是保护性因素。说明该模型分类能力强,拟合效果好,预测价值良好,可为ICU内医师评估SCAP患者预后及制定治疗方案提供很好的指导作用,进而提高ICU内重症患者的抢救成功率。结论:本研究结果显示,重症社区获得性肺炎目前仍是一病情危重、治疗困难、病死率高的疾病,且患者以老年人居多,年龄≥75y、感染性休克、心功能不全、呼吸衰竭是SCAP的预后危险因素。痰培养病原体结果提示SCAP感染以革兰阴性杆菌为主,且耐药菌占多数。初始抗生素的联合用药是SCAP患者的保护性因素,因此,针对本院SCAP患者,早期经验性抗感染治疗应予抗革兰阴性杆菌能力较强的广谱抗生素联合治疗,重视本地区、本院的病原体变迁及耐药情况监测,这对初始经验治疗时抗生素的选择具有极大的指导意义。此外,及时正确处理SCAP的严重并发症,采取抗感染治疗为主的综合治疗,以提高SCAP患者的生存率,合理利用医疗资源,降低患者的住院费用。