第一部分胎儿圆锥动脉干畸形的产前诊断结果和临床结局分析目的1.回顾性分析圆锥动脉干畸形（Conotruncal Defects,CTD）胎儿的染色体检测结果,探讨:（1）CTD与染色体异常的相关性;（2）各亚型CTD与染色体异常的相关性;（3）孤立性和非孤立性CTD与染色体异常的相关性。2.分析CTD胎儿的临床结局,评估CTD胎儿的临床预后,为产前咨询提供依据。方法1.收集2011年1月1日至2019年12月31日期间,于广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心进行介入性产前诊断的CTD胎儿病例,共297例纳入本研究。根据产前超声检查结果,分型为:法洛氏四联症（109例）、大动脉转位（77例）、右室双出口（53例）、肺动脉闭锁（30例）、永存动脉干（14例）、主动脉弓离断（14例）。根据是否合并心内和心外异常,分组为:孤立组（134例）、仅合并其他心内异常组（86例）、仅合并心外异常组（20例）、同时合并其他心内心外异常和超声软指标组（37例）及仅合并超声软指标组（20例）,后四组均为非孤立性CTD（163例）。2.297例CTD胎儿的产前诊断方法为:36例（12.1%）单独选择G-显带染色体核型分析,212例（71.4%）单独选择高分辨染色体微阵列分析（Chromosome Microarray Analysis,CMA）,49例（16.5%）同时选择G-显带染色体核型分析和CMA。3.通过广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心数据库查询297例CTD胎儿的产前诊断结果。4.对CTD产前诊断病例,通过电话咨询等方式进行随访,至少随访到产后6个月。重点了解后续妊娠情况、妊娠结局及CTD活产儿发育情况。5.采用IBM SPSS 25.0软件进行统计学分析,当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。结果1.297例CTD胎儿的染色体异常率为17.5%（52/297）。其中,染色体数目异常21例,包括6例21三体、6例13三体、6例18三体、1例47,XXY、1例47,XYY及1例45,X。染色体结构异常9例,均为大于5 Mb的致病性CNV（Copy Number Variants,CNVs）,片段大小介于6.41~57.75 Mb之间。致病性染色体微缺失/微重复19例,片段大小介于1.19~4.53 Mb之间,均由CMA技术检出。其中,15例为22q11.2微缺失综合征（包括6例孤立性法洛氏四联症）、1例为16p13.11微重复综合征、1例为1q21.1微重复综合征、1例为1p36微缺失综合征、1例为Miller-Dieker综合征。嵌合体3例,1例为47,XN,+14[18]/46,XN[11]、1例为45,X[3]/46,XX[97]、1例为46,XN,?del（22）（q13）[12]/46,XN[35]。2.孤立性与非孤立性CTD胎儿的染色体异常率分别为10.4%（14/134）和23.3%（38/163）,两组比较,差异具有统计学意义（χ~2=8.428,P=0.004）。各亚型CTD胎儿的染色体检测结果显示:法洛氏四联症、大动脉转位、右室双出口、肺动脉闭锁、永存动脉干及主动脉弓离断的染色体异常率分别为17.4%（19/109）、5.2%（4/77）、22.6%（12/53）、13.3%（4/30）、7/14及6/14。孤立性与非孤立性CTD胎儿的染色体检测结果显示:孤立组、仅合并其他心内异常组、仅合并心外异常组、同时合并其他心内心外和超声软指标组及仅合并超声软指标组的染色体异常率分别为10.4%（14/134）、14%（12/86）、35%（7/20）、37.8%（14/37）及25%（5/20）。孤立组各亚型CTD胎儿的染色体异常率分别比较,差异均无统计学意义（矫正P值均＞0.05）。3.297例CTD胎儿中,12例失访,随访成功率为96.0%（285/297）。成功随访的285例CTD胎儿中,173例终止妊娠（60.7%）,终止妊娠儿的染色体异常率为29.5%（51/173）;112例活产（占39.3%,112/285）,其中1例染色体异常,为22q11.2微缺失综合征,患儿合并肺动脉闭锁Ⅲ型、室间隔缺损、右位主动脉弓,行右室流出道疏通术后,肺动脉发育差,经常因反复感冒、肺炎住院治疗,但智力及生长发育与同龄儿无明显差异。其他111例活产儿均未检出染色体异常,其中74例出生后行手术治疗;37例未行手术治疗,包括1例未合并室间隔缺损的完全性大动脉转位患儿（新生儿期死亡）。4.出生后临床诊断与产前超声诊断不完全一致的CTD病例共有5例。其中4例为CTD亚型的诊断差异,另外1例发生了产前心内异常的漏诊。5.出生后发生死亡的CTD病例共有5例,均未检出染色体异常:1例因早产合并肺炎死亡;1例行心脏手术后因发生肺炎死亡;2例除先天性心脏病外,发生了其他器官异常,其中1例行心脏手术后因多器官功能衰竭死亡,另外1例,外院出生后一直住院治疗,3月龄时因多器官功能障碍,放弃治疗后死亡;最后1例为未合并室间隔缺损的完全性大动脉转位患儿,外院出生后未行手术治疗,新生儿期死亡,原因不详。结论1.297例CTD胎儿的染色体异常率为17.5%,22q11.2微缺失综合征的发生率为5.0%,再次证明了CTD胎儿容易合并染色体异常,且22q11.2微缺失综合征是CTD最常见的微缺失综合征。2.15例合并22q11.2微缺失综合征的CTD胎儿病例中,包括6例孤立性法洛氏四联症,表明22q11.2微缺失综合征更常见于孤立性法洛氏四联症胎儿。3.推荐CMA作为CTD的首选遗传学检测手段,必要时辅助使用G显带染色体核型分析技术弥补CMA技术无法检测染色体平衡易位/倒位及低比例嵌合等的局限性。4.CTD各亚型均与染色体异常具有相关性,合并永存动脉干的胎儿更容易发生染色体异常（7/14）,合并大动脉转位的胎儿发生染色体异常的可能性最低[5.2%（4/77）]。孤立性与非孤立性CTD均与染色体异常具有相关性,同时合并其他心内心外异常和超声软指标的胎儿更容易发生染色体异常[37.8%（14/37）],孤立性CTD胎儿发生染色体异常的可能性最低[10.4%（14/134）]。产前检出CTD时,均需建议进行介入性产前诊断。5.除外遗传学病因,大部分CTD胎儿预后良好。第二部分胎儿永存左上腔静脉的产前诊断结果和临床结局分析目的1.分析永存左上腔静脉（Persistent Left Superior Vena Cava,PLSVC）胎儿的产前超声检查结果,探讨PLSVC与心内异常和心外异常的相关性。2.分析PLSVC胎儿的产前诊断结果,探讨PLSVC与染色体异常等的相关性。3.分析PLSVC与心内异常、心外异常及遗传学检测结果异常之间的关系,探究胎儿期PLSVC的临床价值。4.分析PLSVC胎儿的临床结局,评估PLSVC胎儿的临床预后,为产前咨询提供依据。方法1.收集2016年1月1日至2020年12月31日期间,于广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心进行介入性产前诊断的PLSVC胎儿病例,共167例纳入本研究。根据产前超声检查结果,分组为:孤立组（17例）、仅合并心内异常组（65例）、仅合并心外异常组（22例）、同时合并心内和心外异常组（43例）及仅合并超声软指标组（20例）,后四组均为非孤立性PLSVC（150例）。2.167例PLSVC胎儿的产前诊断方法为:28例（16.7%）单独选择G-显带染色体核型分析,109例（65.3%）单独选择高分辨染色体微阵列分析（Chromosome Microarray Analysis,CMA）,30例（18.0%）同时选择G-显带染色体核型分析和CMA。9例在G-显带染色体核型分析技术和/或CMA技术检测结果阴性的基础上选择采用全外显子组测序（Whole Exome Sequecing,WES）。3.通过广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心数据库查询167例PLSVC胎儿的产前诊断结果。4.对PLSVC产前诊断病例,通过电话咨询等方式进行随访,至少随访到产后6个月。重点了解后续妊娠情况、妊娠结局及PLSVC活产儿发育情况。5.采用IBM SPSS 25.0软件进行统计学分析,当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。结果1.本研究纳入的167例PLSVC产前病例中,108例（64.7%）合并心内异常,最常见的为室间隔缺损（45例）,其次为主动脉缩窄（36例）、圆锥动脉干畸形（19例）、左右心比例失调（包括左心发育不良）（17例）。65例（38.9%）合并心外异常,最常见的为胎儿宫内生长受限（18例）,其次为肾脏异常（15例）。70例（41.9%）合并超声软指标,最常见的为单脐动脉（29例）。2.167例PLSVC胎儿病例中,35例（20.9%）检出染色体异常。染色体数目异常者17例,包括6例21三体、3例18三体、3例13三体、2例45,X、1例22三体、1例47,XYY/48,XYYY、1例mos 45,XN,pus dic（15;22）（p11.2;p11.2）[97]/46,XN,pus dic（15;22）（p11.2;11.2）,+22[3]。染色体结构异常者9例,包括1例46,XN,der（4）、1例46,XN,add（21）（q22）和7例片段大小介于6.07Mb~39.96Mb之间的致病性CNVs。致病性染色体微缺失/微重复9例,片段大小介于249Kb~4.11Mb之间,包括22q11.2微缺失3例、22q11微重复1例、1q21.1微重复1例等。3.各组PLSVC胎儿的染色体检测结果显示:孤立组、仅合并心内异常组、仅合并心外异常组、同时合并心内和心外异常组及仅合并超声软指标组的染色体异常率分别为11.8%（2/17）、23.1%（15/65）、27.3%（6/22）、23.3%（10/43）及10.0%（2/20）。孤立组与非孤立组的染色体异常率比较,差异无统计学意义（11.8%vs 22%,P=0.504）。各组之间染色体异常率的比较,差异同样均无统计学意义（11.8%vs 23.1%vs 27.3%vs 23.3%vs 10.0%,矫正P值均＞0.05）。4.9例G显带染色体核型分析和/或CMA结果阴性的胎儿中,5例（55.6%）通过WES检出具有临床意义的基因变异。常染色体显性疾病相关者2例:1例产前诊断为孤立性PLSVC,产后因皮-罗综合征、心内异常和心外异常,WES检测结果提示SMARCA4基因检出新发可能致病杂合变异c.3460C＞T（p.Leu1154Phe）;1例产前仅合并心内异常（卵圆孔增大和右心增大）的胎儿,TBX5基因检出致病杂合变异c.755+1G＞A,遗传自母亲（杂合）,母亲未合并基因相关临床表型。足月分娩后,患儿额外检出右手大拇指与食指并指畸形。常染色体隐性疾病相关者2例:1例产前仅合并心外异常的胎儿,BBS7基因检出复合杂合致病突变c.1002del T（p.Asn335Ilefs Ter47）和c.849+1G＞C,分别遗传自父亲（杂合）和母亲（杂合）;1例产前同时合并心内和心外异常的胎儿,FANCI基因检出可能致病杂合突变c.3187-2A＞G,遗传自母亲（杂合）,临床意义不明确杂合突变c.3015G＞C（p.Gln1005His）,遗传自父亲（杂合）,TBCK基因检出临床意义不明确纯合突变c.1589G＞A（p.Arg530His）,分别遗传自父亲（杂合）和母亲（杂合）。X连锁疾病相关者1例:产前仅合并心外异常,MID1基因检出可能致病半合突变c.1798dup C（p.His600Profs Ter12）,遗传自母亲（杂合）。5.167例PLSVC胎儿产后的随访成功率为97.0%（162/167）。成功随访的162例PLSVC胎儿中,81例（50%）终止妊娠。其中1例是孤立性PLSVC,因检出1q21.1微重复综合征而终止妊娠,引产后外观可见前额隆起、眼距过宽、耳位低、尿道下裂等表型,并未明确胎儿颅脑及心脏的解剖学诊断。80例是非孤立性PLSVC,36例（45.0%）因遗传学检测结果异常终止妊娠,44例（55.0%）因合并的心内异常、心外异常及超声软指标终止妊娠。仅合并心内异常组28例,15例（53.6%）合并染色体异常。仅合并心外异常组14例,6例（42.9%）合并染色体异常,此外,还有2例检出具有临床意义的基因变异。同时合并心内和心外异常组31例,10例（32.3%）合并染色体异常,其中1例检出10q23.33q26.3区域39.96Mb致病性重复CNV的胎儿病例,超声诊断为全心增大、房室隔缺损、肺动脉狭窄、考虑婴儿型多囊肾（肾脏增大且呈多囊样改变,膀胱未显示）、胃泡小、注意腭裂可能（梨状骨显示不清）、右侧单脐静脉、无羊水等,24+周胎死宫内。此外,还有1例检测到具有临床意义的基因变异。仅合并超声软指标组7例,2例（28.6%）合并染色体异常。6.成功随访的162例PLSVC胎儿中,81例（50%）活产,16例产前诊断为孤立性PLSVC,65例产前诊断为非孤立性PLSVC。产后共有8例（9.9%）在胎儿期表型的基础上检出其他心内和/或心外异常,其中1例是孤立性PLSVC,7例是非孤立性PLSVC,PLSVC活产儿的产前产后表型符合率为90.1%（73/81）。16例产前诊断为孤立性PLSVC的活产儿,均为足月儿。其中1例检出3p26.3p26.1区域6.07 Mb新发可能致病性缺失,产后随访2年发育正常。1例产后诊断为皮罗-综合征及多发心内和心外异常,于新生儿期死亡,WES检测结果提示SMARCA4基因检出新发可能致病杂合突变c.3460C＞T（p.Leu1154Phe）。32例产前诊断为仅合并心内异常的活产儿中,1例检出TBX5基因致病性杂合突变c.755+1G＞A,遗传自母亲（未合并基因相关临床表型）,足月分娩后,患儿外观可见右手大拇指与食指并指畸形,随访发育正常。1例产前诊断为部分型肺静脉异位引流、主动脉缩窄可能,孕34周早产,诊断为主动脉缩窄并主动脉弓发育不良、动脉导管未闭、房间隔缺损（继发孔型）、左右肺动脉细小、PLSVC、重度肺动脉高压、双肺肺炎,部分肺不张、O型气管软骨环可能,新生儿期死亡。1例产前诊断为室间隔缺损（双动脉瓣下可能）、主动脉骑跨,孕32+5周早产,出生后因食道闭锁和胃穿孔立即行手术治疗,术后恢复较好,后续随访无异常。1例产前诊断为迷走右锁骨下动脉、主动脉缩窄未排（主动脉全程稍细小）,足月分娩后,诊断为腭裂、迷走右锁骨下动脉,但新生儿并未发生主动脉缩窄和生长受限等情况。8例产前诊断为仅合并心外异常的活产儿中,产前与产后诊断相符。12例产前诊断为同时合并心内和心外异常的活产儿中,1例产前诊断为肺动脉吊带可能（左肺动脉异位起源于右肺动脉）、左侧体肺侧枝循环形成、双侧肺动脉发育较差、心脏右移、右位主动脉弓、左位动脉导管、迷走左锁骨下动脉、右肺发育不良,足月分娩后,诊断为肺动脉吊带、右肺发育不全,ABL1基因重新评估为新发临床意义不明确杂合突变c.2077C＞T（p.Arg693Trp）。13例产前诊断为仅合并超声软指标的活产儿中,1例足月分娩,在单脐动脉的基础上额外发现房室间隔缺损,手术治愈;1例足月分娩后,在局部肠管扩张的基础上,因肝功能异常诊断为阿拉基综合征（Alagille syndrome,AGS）,于5+月龄时死亡。结论1.167例PLSVC胎儿病例中,64.7%的病例合并心内异常、38.9%的病例合并心外异常,41.9%的病例超声软指标,表明PLSVC与心内异常、心外异常和超声软指标具有相关性,提示PLSVC可能是胎儿发育异常的重要标志。产前检出PLSVC时,应该对胎儿进行系统的心内和心外结构超声扫描。2.167例PLSVC胎儿的染色体异常率为20.9%,再次证明了PLSVC与染色体异常具有相关性。产前检出PLSVC时,对于孤立性PLSVC,因本研究病例数少,其与染色体异常的相关性尚需更多病例证实。对于非孤立性PLSVC,其与染色体异常的相关性主要取决于其合并的心内和心外异常,当G-显带染色体核型分析和CMA未明确遗传学病因时,可根据其合并的心内和心外异常类型,考虑是否建议选择WES进行诊断。3.孤立性与非孤立性PLSVC的临床结局差异明显。不伴有遗传学检测结果异常的孤立性PLSVC是一种良性血管变异,不会影响胎儿的临床预后。非孤立性PLSVC的临床预后取决于其合并的心内异常、心外异常及遗传学检测结果异常的类型,合并有复杂心内和心外异常及遗传综合征的非孤立性PLSVC临床预后差。4.产前超声并不能检出PLSVC合并的所有心内和心外异常,尤其是对于孤立性和仅合并超声软指标的PLSVC胎儿而言,足月前或产后,需要定期进行心内和心外排畸超声随访,如果在后续的随访过程中发现新的临床表型,有必要重新评估或重新做遗传学病因检测。