目的:应用尿激酶(Urokinase,UK),阿替普酶(Alteplase),瑞替普酶(Reteplase)对急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者进行溶栓治疗,并以UK作为平行对照,通过观察Alteplase、Reteplase与UK在不同时间段的临床再通率,溶栓后心功能情况、心肌损伤程度、住院期并发症及住院病死率,出血情况进行比较,探讨和评价对AMI患者应用Alteplase、Reteplase溶栓后的疗效,预后及临床安全性。方法:选取在2007年10月至2009年4月期间于河北医科大学附属第二医院急诊科及心血管内科住院治疗,符合“2004年ACC/AHA建议急性心肌梗死诊断及治疗指南”中AMI的诊断标准及无溶栓禁忌证的患者共176例。按照随机分组的原则,将符合条件的AMI患者分为UK组(62例)、Alteplase组(44例)、Reteplase组(70例),并分别应用静脉溶栓剂UK、Alteplase、Reteplase行溶栓治疗。同时设定各组患者中发病至溶栓开始时间在0~6小时内的为早期溶栓组,7~12小时内的为晚期溶栓组。其中UK组患者给予尿激酶150万IU30min内静脉滴入;Alteplase组患者先给予阿替普酶8mg静脉匀速推注,将余下的42mg于90min内静脉滴入完毕;Reteplase组患者首先给予瑞替普酶10MU静脉推注(不少于2min),30min后再将10MU静脉推注。后两组于溶栓前用普通肝素60U/kg(平均约4000U)静脉滴注,于溶栓药物滴毕后继续应用普通肝素1000U/h静脉滴注或微量泵泵入48h,同时监测活化部分凝血酶时间(APTT)并调整肝素剂量,保持APTT于正常值的1.5～2.0倍(50～70s),在48h后改为皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次。UK组则于溶栓剂滴毕后12h皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次。三组患者均于入院时给予肠溶阿司匹林300mg嚼服,之后每天150mg口服一次;硫酸氯吡格雷首先给予300mg口服,之后每天75mg口服一次;根据病情,除外各种用药禁忌证后,个体化口服β-受体阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物及调节血脂类药物等。并且观察三组患者症状及体征的变化,在溶栓治疗开始前各组患者行18导心电图检查,并于溶栓开始后30min、60min、90min、120min各行12导心电图1次,若为右室、后壁及下壁梗死者则行18导心电图;各组患者在溶栓前和溶栓后6h,8h,12h,14h,16h,24h分别抽取静脉血进行心肌酶检测;在入院后4周内行超声心动图检查。根据上述所得数据,应用临床再通标准判断三组患者不同时间段的临床再通率、观察心室功能情况、心肌损伤程度和4周内住院期并发症、住院病死率、出血情况等主要终点事件,来评价三组溶栓剂的疗效,预后及临床安全性。本研究中的所有数据均采用SASv8.0统计分析软件包进行处理,经正态检验后符合正态分布的计量资料用均数±标准差( x±S)表示,并应用单因素方差分析进行资料分析,若为偏态分布的计量资料用中位数±四分位间距(M±QR)表示,并采用秩和检验进行分析。计数资料用百分比表示,采用χ2检验。结果分析P<0.05认为差异有显著性。结果:1.一般临床资料:本研究入选患者共176例,年龄为33～84岁,平均年龄为56.26±11.07岁,发病至溶栓开始时间均≤12h。UK组、Alteplase组、Reteplase组患者中的年龄、性别、发病至溶栓开始时间及合并高危因素、不良习惯、梗死室壁、入院时Kiliip分级和溶栓后行冠脉介入治疗(PCI)之间的比较均无显著性差异(P>0.05)。2.各时间段临床再通率比较:UK组30min、60min、90min、120min的再通率分别为8.06%、32.26%、53.23%、61.29%,Alteplase组的分别为9.09%、52.27%、72.73%、79.55%,Reteplase组的分别为8.57%、64.29%、81.43%、84.29%。60min、90min、120min的再通率Reteplase组、Alteplase组分别高于UK组,Reteplase组与UK组比较存在显著差异(P<0.01),Alteplase组与UK组比较亦存在差异(P<0.05),但Reteplase组和Alteplase组比较无差异(P>0.05)。其余时间段三组比较无差异(P>0.05)。3.早期溶栓和晚期溶栓的临床再通率和住院期病死率比较:UK组中早期溶栓和晚期溶栓的临床再通率和病死率分别为68.00%、33.33%和6.00%、25.00%,Alteplase组的分别为82.35%、70.00%和5.88%、10.00%,Reteplase组的分别为87.50%、77.27%和4.17%、9.09%。UK组早期溶栓的再通率显著高于,病死率显著低于晚期溶栓者(P<0.05);而Alteplase组和Reteplase组早期溶栓的再通率均有高于,病死率均有低于晚期溶栓者的趋势,但无显著差异性(P>0.05);与UK组比较,晚期溶栓者Alteplase组和Reteplase组的再通率显著升高(P<0.05),而早期溶栓者的再通率和病死率无显著性差异(P>0.05)。4.心功能和心肌损伤程度比较:与UK组比较,Alteplase组和Reteplase组中LVEF值均显著升高(P<0.05),CK-MB峰值有降低的趋势,但无显著性差异(P>0.05),CTnI峰值显著降低(P<0.05);与Alteplase组比较,Reteplase组中的LVEF、CK-MB的峰值、CTnI峰值均无显著性差异(P>0.05);Reteplase组CK-MB达峰值时间与Alteplase组和UK组比较均有显著性差异(P<0.05)。5.住院期并发症比较:与UK组比较,Alteplase组和Reteplase组明显降低室壁瘤形成、心力衰竭、严重心律失常的发生率(P<0.05),而Alteplase组和Reteplase组比较无差异(P>0.05);在心包积液、心源性休克、梗死后心绞痛、血管再闭塞和住院病死率中,与UK组比较,Alteplase组和Reteplase组均有降低的趋势,但无显著性差异(P>0.05);在脑出血和消化道出血的发生率上,Reteplase组观察到脑出血患者2例(2.86%),但三种药物比较无显著差异性(P>0.05)。结论:1.应用小剂量阿替普酶及瑞替普酶溶栓治疗AMI的临床再通率明显优于尿激酶,而瑞替普酶的临床再通率虽然高于小剂量阿替普酶,但无显著性差异。2.早期溶栓者,三组溶栓药物的再通率,病死率无显著性差异,但晚期溶栓者,小剂量阿替普酶及瑞替普酶的再通率明显高于尿激酶。3.与尿激酶比较,小剂量阿替普酶及瑞替普酶溶栓治疗能够早期、快速开通梗死相关血管,挽救濒死心肌,缩小梗死面积,减轻心肌损伤,改善心功能和预后。而瑞替普酶与小剂量阿替普酶比较无显著性差异。