背景和目的胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流进入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。典型和常见的反流症状为烧心和反流。2006年中国胃食管反流病共识意见会议提出GERD可分为非糜烂性食管炎(nonerosive reflux disease,NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus,BE)三种类型,亚洲GERD发病率虽较西方低,但近几年有增加的趋势。在GERD的三种疾病形式中,NERD最为常见,约占GERD70%左右,以年轻女性和消瘦者多见,且NERD临床治疗效果较差,反复就诊给患者带来沉重的经济负担。胃镜检查是诊断上消化道疾病最常用而有效的方法,EE和BE可通过胃镜检查和病理组织检查准确诊断。NERD在症状上与EE相似,都具有典型反流症状,但NERD食管损伤程度较轻。使用24小时pH值诊断敏感度虽高,但属侵入性检查,耗时长且操作复杂,在我国不作为常规检查。所以目前普遍通过症状并根据反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)对NERD进行初步诊断,故寻找一种方便有效的诊断方法是必要的。国际上普遍采用的洛杉矶分级法将最轻微的A级定义为一个或一个以上食管黏膜破损,长径小于5mm。这种分级方法忽视了细微黏膜的改变,所以只适用于EE。鉴于此,日本学者提出了改良的洛杉矶分级方法,在以前的基础上以食管黏膜颜色微小改变的特征增加了M级和N级。NERD患者在胃镜检查时可分为M级和N级。M级为胃镜下食管粘膜出现红斑样或白色颗粒样改变,N级为胃镜下未见异常。我们的研究旨在发现GERD患者的微小病变,探讨放大胃镜下这三种疾病食管形态特点。GERD的病因包括防御机制削弱、酸反流、饮食因素、精神因素和Hp感染。前三种病因已得到大量研究证实,一些报道也对功能性胃肠病(FunctionalGastrointestinal Disorders,FGIDs)与社会心理因素相关性进行研究,得到肯定结论,然而关于GERD患者社会心理层面的报道却很少,需进一步关注,对临床治疗有指导意义。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染在GERD发病中的作用存在争议,一些研究提示Hp感染对GERD发病起保护作用,然而另一些则表明在Hp根除治疗后GERD症状有所缓解。本研究对以上病因进行统计学分析,以探讨其与GERD相关性。材料和方法:1、病例入选标准:年龄17—75岁;性别不限;有反酸、烧心、胸痛、口苦的典型表现至少3个月;除外神经系统疾病、冠心病、糖尿病、消化性溃疡;并除外严重心、肺、肝、肾功能障碍者、有上消化道手术史者;2周内无应用PPI、钙离子通道阻滞剂、乙酰胆碱拮抗剂等药物;无PPI过敏史;知情同意者。2、一般资料:2007年4月至2008年1月南方医院门诊就诊的患者。选取符合条件的188例患者,男92例,女96例。其中NERD70例、EE70例、BE48例和正常对照组20例。3、以上疾病组和对照组均填写20项版本抑郁自评量表(SDS)和汉密顿焦虑量表(HAMA);NERD、EE组填写反流性疾病问卷(RDQ)。进行统计学分析。4、使用FIG-Q240Z电子放大胃镜(Olymlpus公司),在镇静下由经验丰富的胃镜医生边送镜边观察食管,在齿状线处调整胃镜焦距,放大观察食管黏膜、血管、齿状线及小凹的形态特点,并拍图片记录,对于NERD、EE患者镜下还需观察胃液颜色,用导管吸取5ml胃液进行pH值测定,对照胃液颜色及pH值。检查结束后由2名不了解问卷结果的胃镜医生讨论和评估图片记录,评估镜下特点,对3个疾病组进行分型、对比。如果镜下发现病变,则在相应部位取组织活检,并在每例患者胃窦部取一块组织进行Hp尿素酶测定。对比放大胃镜和病理对GERD的诊断率。5、对NERD患者和EE患者行质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)治疗后再次填写RDQ量表,评估两疾病的PPI疗效。结果:1、放大胃镜下可将齿状线形态分为圆滑型、宽齿型、锐齿型、舌样延伸型、岛状型。正常对照组和NERD组齿状线分型以圆滑型和宽齿型为主;Barrett食管齿状线分型以舌样延伸和岛状型为主。病例组与对照组间差异有统计学意义(χ~2=126.415,v=12,P=0.0001双侧)。粘膜小凹分为圆点型、短棒型、分枝型、斑片型、绒毛型和脑回型,正常对照组和NERD组食管粘膜小凹分型以圆点型和短棒型为主。病例组与对照组间差异有统计学意义(χ~2=60.232,v=15,P=0.0001双侧)。贲门黏膜粗糙程度分为平坦型、粗糙不平、白色颗粒样增生、凹凸不平及绒毛样不平5种;病例组与对照组间差异有统计学意义(χ~2=31.386,v=12,P=0.002双侧)。齿状线下血管分为细直型、螺旋型、不规则型、复杂型和未见。病例组与对照组间差异有统计学意义(χ~2=31.386,v=12,P=0.002双侧)。最优尺度分析:BE与岛状型、舌样延伸型齿状线形态,绒毛样小凹,复杂型血管存在密切的相关性;圆点型小凹、锐齿型齿状线有相关性;正常对照组与平坦型食管粘膜、宽齿型齿状线形态较具有相关性;脑回样、斑片样小凹与血管未见、凹凸不平的食管粘膜较具相关性。2、三种疾病组胃液颜色及Ph值差异无统计学意义(χ~2=5.022,v=2,P=0.081双侧)。(F=27,v=26,P=0.409双侧)。3、抑郁和焦虑量表评分结果分析NERD、EE组患者抑郁量表评分与对照组比较差异均有统计学意义(F值=16.772,P=0.0001),但各疾病组间无显著性差异(P=0.343)。NERD、EE组焦虑量表评分与对照组比较差异均有统计学意义(F值=16.772,P=0.0001),各疾病组间无差异(P=0.768)4、Hp感染阳性率在三种疾病组与正常对照组间差异有统计学意义(χ~2=60.157,v=3,P=0.0001双侧)。5、治疗前后两组的烧心积分差异无统计学意义(t=1.602,P=0.127);胸痛积分差异无统计学意义(t=2.33,P=0.08);反酸积分差异无统计学意义(t=2.874,P=0.77)。治疗4周后,2组间的疗效差异无统计学意义(χ~2=3.617,v=1,P=0.306)。结论:1、大多NERD能够通过放大胃镜进行分级,在胃镜形态学表现中NERD与GERD其它两种疾病间有显著差异。高清晰放大胃镜的使用可将NERD诊断纳入胃镜诊断中,从而增加NERD的胃镜诊出率。2、疾病组胃液颜色及Ph值差异无统计学意义。可能的原因为三种疾病具同源性,NERD也存在与EE、BE同等程度的酸返流;而相同程度的酸反流可因患者反酸、疼痛的感知力不同而产生不同症状。同时也不能排除在内镜观察中受到胃内容物和胃镜检查特定时间胃液不能精确体现酸反流的情况。3、NERD患者存在不同程度的焦虑和抑郁,在临床诊断、治疗中应予重视,可配合使用抗焦虑药物进行治疗。4、与对照组相比,Hp感染率在GERD患者中较高,且随疾病严重程度增高。提示Hp感染与GERD发病有相关性。