我国自21世纪后开始进入老龄化社会,且老龄化的速度远远超过其他国家,由人口老龄化导致的各种社会问题,也越发引起了社会大众的关注。随着年龄的增长,老年人的生理机体抵抗能力逐渐下降,其患病尤其是患有慢性疾病的几率增大,且极有可能伴随着不同程度的功能障碍,所以,即使老年患者被允许出院休养,但他们仍然具有较强的医疗护理需求。然而,由于目前我国的家庭规模缩小,空巢家庭增多等原因,家庭照顾功能弱化,同时机构养老存在一定的缺陷,并不能很好的满足离院老人的照顾需求。离院老人的需求未被满足容易导致其重复入院,不仅加重了离院老人及其家属的经济负担,影响了离院老人的生活质量,而且增加了国家医疗卫生总支出,不利于医疗资源的优化配置。因此,发展老人出院辅助服务,探索建立从“医院—社区”的有效服务模式,显得尤为重要。本研究采用质性研究方法,基于社会支持理论,整合现有的延续性护理社区照顾服务,通过对笔者在H医院实习参与的老人出院辅助服务的实践进行分析,针对目前老人出院辅助服务运作模式中存在的困境及其致因,提出了该辅助服务模式进一步发展的反思。据笔者参与H医院老人出院辅助服务的过程中发现,目前H医院老人出院辅助服务的运作模式存在三个方面的不足,分别是从院内到社区的服务链接难度大、老人出院辅助服务内容不全面和评估体系尚未完善。针对以上困境,笔者通过研究得知其困境致因是,从制度层面上看,老人出院辅助服务缺乏社会政策的支持,其次,现行的基本医疗保险制度限制了老人出院辅助服务的发展,而且辅助服务的发展机制单一;从社区组织层面上看,不仅社区照顾服务人员存在专业化问题,而且目前缺乏对社区照顾服务的物质资源的整合;从相关人员层面上看,医护工作人员的护理观念滞后,离院老人及其家属对社区照顾的信心较低。依据以上分析,笔者对老人出院辅助服务的运作模式提出了以下几点优化建议,在制度支持层面上,政府需明确自身的定位,充分发挥作为社会养老服务发展主导者的作用;在医院支持层面上,医护工作人员需认同并贯彻“全人关怀”的理念,肯定老人离院后的服务需要,且需认同医务社会工作者的作用,推动医务社会工作者角色合理化。在社区支持层面上,老人出院辅助服务需联动社区,以医社合作的模式为离院老人提供照顾服务,而社会工作者需承担协调社区服务的角色;在个人及其家属支持层面上,离院老人及其家属需认识离院照顾的社区服务对避免离院老人重复入院的重要性。