论文部分内容阅读
目的:通过对一例以甲状腺功能减退症（Hypothyroidism,简称甲减）起病的难治型Graves眼病（Graves’ophthalmopathy,GO）患者的诊疗经过进行分析总结,并通过文献复习,以探讨该病的发病机制、临床特点及治疗效果,为临床诊断、治疗提供更多的理论依据及经验。方法:回顾性分析一例GO患者的发病过程、甲状腺功能及其自身抗体的变化特点、诊治经过等临床资料,结合相关文献,总结该类患者的病例特点、诊断及治疗等方面的临床经验。结果:61岁男性,无业,于2016年6月出现双眼复视、视物模糊、眼睑肿胀,左眼为著。同年12月就诊于我院,甲功示:血促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone,TSH）22.34?IU/ml、游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine,FT3）4.62 pmol/L、游离甲状腺素（Free thyroxine,FT4）14.54pmol/L、促甲状腺激素受体抗体（Thyrotropin receptor antibody,TRAb）33.35 IU/L、抗甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody,Tg Ab）670.00 IU/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid peroxidase antibody,TPOAb）528.00 IU/ml,予左甲状腺素钠25?g/d×6w→50?g/d×6m口服治疗。2017年3月双眼复视、视物模糊加重,伴眼痛、流泪、一过性失明,于我科住院;既往胃溃疡病史15年,吸烟40年余,10-20支/天。无家族史;查体:双眼突出,突眼度18>—100—<18mm,双眼睑、球结膜及睑结膜水肿,左眼内收位,左眼上视及外展受限,右眼下视受限,von Graefe、Mobious征阳性,Joffroy、Stellwang征阴性,甲状腺不大;甲功示:TSH 145.80?IU/ml、FT33.67pmol/L、FT410.64 pmol/L、TRAb 93.20 IU/L、Tg Ab>500.00 IU/ml、TPOAb>1300.00 IU/ml;眼眶CT示双眼上、下、内、外直肌增粗;故甲减、GO诊断明确,临床活动度评分（Clinical activity score,CAS）5/7分,根据欧洲Graves眼病专家组（European group on graves’orbitopathy,EUGOGO）对GO的严重程度分级分为极重度（威胁视力型）;治疗:戒烟、戴墨镜,予左甲状腺素钠50?g/d口服,因胃镜示溃疡愈合期,有胃粘膜糜烂,先予抑酸及保护胃粘膜治疗,复查胃镜好转。2017年8月到10月始应用甲泼尼龙静脉输注500 mg/w×6w→250 mg/w×6w,口服硒酵母200?g/d×6m抗氧化。2017年11月眼痛、水肿、复视改善不明显,出现发作性一过性视力丧失,CAS 5/7分,未下降,甲功:TSH 18.60?IU/ml、FT33.21 pmol/L、FT48.13 pmol/L,TRAb 130.90 IU/L,予左甲状腺素钠50?g/d,加用小剂量甲巯咪唑5 mg/d口服。2018年1月眼部症状及体征无改善,存在胃溃疡、骨量减少等糖皮质激素应用相对禁忌证,予吗替麦考酚酯分散片（赛可平）0.75 g/d×6m口服,并继续应用左甲状腺素钠50?g/d及甲巯咪唑5 mg/d。2018年8月自觉症状减轻,CAS降至2/7分,甲功示:TSH 59.162?IU/ml、FT33.26pmol/L、FT410.21 pmol/L、TRAb 201.7 IU/L;眼眶CT提示眼肌增粗较前左眼减轻,右眼加重。调整左甲状腺素钠剂量为75?g/d,停用甲巯咪唑。2018年12月,CAS 1/7分,甲功:TSH 0.02?IU/ml、FT38.18 pmol/L、FT425.01 pmol/L、TRAb145.0 IU/L,轻度甲亢,予甲巯咪唑2.5 mg/d及左甲状腺素钠50?g/d。2020年1月眼部症状明显改善,CAS 1/7分,严重程度分级降至中度,TRAb 37.55 IU/L,甲状腺刺激性抗体（Thyroid stimulating antibody,TSAb）又称为甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid stimulating immunoglobulin,TSI）为37.4 IU/L（参考范围<0.55IU/L）,眼眶CT各眼外肌较前变细,病情减轻。结论:1.本例GO患者以甲减起病,且病程中大多表现为甲减或甲功正常,仅出现一过性甲亢。GO可合并不同的甲功状态,GO的严重程度与甲功状态无明显关系,但在GO的治疗过程中需定期检测甲状腺功能,维持其在正常范围内。2.本例难治性GO患者,首选甲泼尼龙周冲击治疗效果不明显时,选择免疫抑制剂治疗效果更佳。