研究背景类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以累及周围关节为主并有多系统损害的自身免疫病。基本病理变化为血管炎和滑膜炎，最终可导致软骨及骨组织破坏。我国RA的发病率为0.26％-0.5％，可发生于任何年龄，发病高峰在45-50岁，一般女性多发。RA的病因和发病机制尚未明确，属于难治性疾病，如果不积极进行治疗，多数患者的关节损伤在10-20年内会发展至残疾，严重影响患者的生活和工作。糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)是治疗RA非常重要的药物，主要起到抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素是通过与糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GR)结合而发挥作用的。糖皮质激素受体主要有GRα和GRβ两个亚型。GRα位于胞质，具有结合激素的能力，GC-GR结合后转位入细胞核，与细胞核靶基因中特定的糖皮质激素反应元件(glucocorticoid response element, GRE)结合，诱导产生特异性mRNA,指导蛋白质合成，发挥其抗炎抗免疫的生物学效应。它几乎介导皮质类固醇激素的所有生理作用，其表达量的改变可能影响靶组织或靶细胞对激素敏感性的变化。GRβ位于细胞核，不具有与激素结合的能力，过去只被看作是一种无生物活性的物质。Hauk等提出，GRβ可竞争性结合GRE，具有拮抗糖皮质激素效应的潜能，是一种内源性激素效应的拮抗因子。糖皮质激素是一把“双刃箭”，使用得当，能快速而有效的抑制炎症，缓解病情，但是长期或过量使用可带来多种并发症及副作用。中医药在协助撤停激素、减少或消除激素副反应等方面均有良好效果。应用中医药联合激素治疗RA取得的良好效果有不少相关的报道，普遍认为中医药的增效作用可能是通过调控糖皮质激素受体水平实现的。我们在临床上也发现，RA不同的证型对激素反应有明显的差异。有的患者即使增加激素剂量，除副反应明显外，其临床症状并不随激素剂量的增加而得到改善。这表明不同证型的RA，其激素受体可能存在着差异。类风湿关节炎属于中医“痹证”、“顽痹”范畴。中医药治疗RA的特色在于辨证论治，辨证论治是中医的精华所在。由于RA属于疑难顽症，而且证候复杂多变，只有辨证准确，才能取得临床疗效。但由于对类风湿关节炎的证候及辨证基本规律缺乏规范化研究，疗效标准不统一，疗效评价体系不健全，致使对其疗效难以做出准确的评价，降低了研究结果的可重复性及可信度。因此，诊疗标准的规范化研究是迫在眉睫的任务。以前研究者多从年龄、性别、病程、地域、症状、舌苔、脉象、病因、病机等方面对类风湿关节炎的证型进行研究。随着免疫学和分子生物学的进展，不少学者对传统中医辨证分型进行了客观化、定量化、标准化的研究。例如从自身抗体、免疫学指标、炎症指标、细胞因子、基因表达等方面对RA证型展开研究。但目前RA的中医症候分型仍无统一的标准。关于GR与中医证型之间的关系，有研究表明肾阳虚患者其体内GR表达降低，认为GR功能下调是中医(肾)虚症的共同病理基础之一。GR水平降低是阴阳虚证发展到一定阶段的共同病理基础之一；阴阳虚证发展到一定阶段时，体内GR下降，但无器官特异性。关于糖皮质激素受体和RA中医证型之间的关系目前尚未见到相关文献报道，而湿热痹阻证与瘀血痹阻证是RA临床上最常见的两个证型，可见对其研究至关重要。本课题拟从不同证型RA患者与糖皮质激素受体蛋白质水平的相关性进行研究，以期能为RA不同证型激素的量化治疗提供理论依据。研究目的应用蛋白印迹(Western Blotting)测定类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)湿热痹阻证与瘀血痹阻证患者外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)中糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GR)亚型α和β的蛋白质表达水平，并与健康人进行比较，探讨GRα和GRβ与RA中医证型的相关性，并分析GR在RA发病中的作用以及其与RA两证型患者激素治疗疗效和剂量的关系。研究方法1．实验分组：(1)实验组：60例，来自2008年12月至2009年6月南方医院中医风湿科门诊就诊的RA患者。其中RA湿热痹阻证：30例，入选病例均符合以下纳入标准：①RA诊断符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准，并符合RA湿热痹阻证中医辨证标准者；②年龄18～65岁；③未曾使用过激素类药物者。RA瘀血痹阻证：30例，入选病例均符合以下纳入标准：①RA诊断符合美国风湿病学会1987年RA诊断标准，并符合RA瘀血痹阻证中医辨证标准者；②年龄18-65岁；③未曾使用过激素类药物者。(2)对照组：20例，来自南方医院正常志愿献血者。2．用EDTA抗凝管抽取RA湿热痹阻证、瘀血痹阻证患者和正常人早晨8：00-9：00的空腹外周静脉血5ml。用Ficoll密度梯度离心法分离外周血单个核细胞，再提取总蛋白质。用BCA蛋白浓度测定试剂盒测定总蛋白浓度。用蛋白印迹检测外周血PBMC中GRα和GRβ蛋白质水平。3．统计学分析：采用统计软件SPSS13.0处理数据，计量资料以(x±s)表示，进行方差齐性检验，两组间比较采用两独立样本t检验。多组间比较采用单因素方差分析，如方差不齐采用近似F检验Welch法，DunnettT3进行多重比较；如方差齐，采用LSD进行多重比较。P<0.05差异有统计学意义。研究结果1．健康对照组和实验组(RA组)外周血PBMC均有GRα和GRβ表达，GRα蛋白质表达水平高于GRβ蛋白质表达水平。2．GRα：(1)健康对照组外周血PBMC中GRα的表达水平(O.77±0.01)低于实验组(RA组)(0.89±0.07)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(2)健康对照组外周血PBMC中GRα的表达水平(0.77±O.01)低于实验组(RA湿热痹阻证组)(0.96±0.82)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(3)健康对照组外周血PBMC中GRα的表达水平(O.77±0.01)低于实验组(RA瘀血痹阻证组)(0.83±0.03)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(4)实验组RA瘀血痹阻证组外周血PBMC中GRα的表达水平(0.83±0.03)低于RA湿热痹阻证组(0.96±0.02)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(5)外周血PBMC中GRα的表达水平，RA湿热痹阻证组(0.96±0.02)>RA瘀血痹阻证组(0.83±0.03)>对照组(0.77±0.01)。3．GRβ：(1)健康对照组外周血PBMC中GRβ的表达水平(0.47±0.02)低于实验组(RA组)(0.51±0.02)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(2)健康对照组外周血PBMC中GRβ的表达水平(O.47±O.02)低于实验组(RA湿热痹阻证组)(0.53±0.01)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(3)健康对照组外周血PBMC中GRβ的表达水平(0.47±0.02)低于实验组(P4瘀血痹阻证组)(0.50±0.02)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(4)实验组RA瘀血痹阻证组外周血PBMC中GRα的表达水平(0.50±O.02)低于RA湿热痹阻证组(O.53±0.01)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。(5)外周血PBMC中GRβ的表达水平，RA湿热痹阻证组(O.53±0.01)>RA瘀血痹阻证组(0.50±0.02)>对照组(0.47±0.02)。4. GRα/GRβ的比值：RA湿热痹阻证组GRα/GRβ的比值(1.82±0.08)高于瘀血痹阻证组(1.66±0.08)，统计学检验有显著性差异(P<0.001)。结论1. Western blotting是检测蛋白分子的经典实验方法，技术成熟完善。2．健康对照组和实验组外周血PBMC均有GRα和GRβ表达，GRα蛋白质表达水平高于GRβ蛋白质表达水平。3．RA患者GRα和GRβ蛋白表达水平升高，提示两者可能参与了RA的疾病过程。GRα和GRβ蛋白表达水平的升高可能是由一些促炎因子的刺激引起的，同时它们的升高还可能刺激其它炎症因子的表达增加，因此在这种炎症发生和发展的过程中GRα和GRβ可能起到了一定的作用。4．健康对照组的GRα和GRβ蛋白质水平与实验组(RA湿热痹阻证和瘀血痹阻证)相比均有差异。提示：GRα和GRβ蛋白质水平与RA两证型有相关性。对RA患者外周血单个核细胞中GRα和GRβ蛋白质水平进行检测，有助于类风湿关节炎的中医辨证分型。5．实验组RA湿热痹阻证的GRα蛋白质水平高于瘀血痹阻证组，结合以往的研究，提示GRα与激素的敏感性相关，表明RA湿热痹阻证患者对GC的敏感性高于瘀血痹阻证患者；湿热痹阻证患者的GRβ蛋白质水平高于瘀血痹阻证组，结合以往的研究，提示GRβ与RA患者对激素抵抗相关，表明RA湿热痹阻证患者比瘀血痹阻证患者更容易对激素产生抵抗。但RA湿热痹阻证组GRα/GRβ的比值高于瘀血痹阻证组，表明RA湿热痹阻证应用激素的总疗效可能优于瘀血痹阻证患者。6．对RA患者外周血单个核细胞中GRα和GRβ蛋白质水平的检测，有助于预测患者对激素的敏感性以及所需激素的剂量，为激素合理使用和量化治疗提供新的依据。