胎儿短肢发育异常是一组以长骨缩短为共同特征的骨骼发育异常疾病群，除少数是染色体病之外，绝大多数是体质性骨病。 目前短肢发育异常的产前诊断主要依靠超声检查。产前超声对部分短肢发育异常具有良好的诊断价值，然而由于后者病种繁多、超声征象缺乏特异性，超声往往难于鉴别具体类型从而无法确诊。 基因检测是诊断短肢胎儿的最佳标准。目前已知软骨发育不全、致死性发育不良和软骨发育低下都与成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)基因突变有关。99﹪的软骨发育不全是由于外显子10G1138A或G1138C突变。60﹪的致死性发育不良Ⅰ型是由于外显子7C742T突变；100﹪的致死性发育不良II型患者是由于外显子15A1948G突变。50﹪～70﹪的软骨发育低下是由于外显子13C1620A或C1620G突变。 国外通过FGFR3基因检测诊断软骨发育不全、致死性发育不良和软骨发育低下的方法已成熟，并成功应用于产前诊断。我国应用FGFR3基因检测诊断软骨发育不全也有较多报道，但至今只有1例妊娠38周经脐血FGFR3基因检测产前诊断软骨发育不全的报道。致死性发育不良和软骨发育低下的基因诊断国内至今未见报道。 研究目的 1．通过检测短肢发育异常胎儿FGFR3基因外显子10、13、7和115，建立软骨发育不全、软骨发育低下、致死性发育不良Ⅰ型和Ⅱ型的产前分子学诊断方法。 2．对短肢发育异常胎儿进行多学科评估(超声影像学、细胞遗传学、分子生物学、放射影像学、组织病理学等)，初步建立常见短肢发育异常胎儿超声筛查与临床诊断方案。 3．通过回顾性分析妊娠中晚期骨骼发育正常的流产或引产胎儿X线特点，促进短肢发育异常胎儿X线诊断水平的提高，进而为产前超声诊断提供参考资料。 材料与方法 本研究共募集2004年9月至2007年3月到中山大学附属第一医院妇产科胎儿医学中心就诊的短肢发育异常单胎胎儿78例，妊娠16～40周。75例短肢胎儿行脐血染色体检查，3例行羊水染色体检查。除外产前超声诊断的8例成骨不全胎儿，余70例短肢胎儿行脐血FGFR3基因检测(PCR-限制性片段长度多态性分析、PCR-DNA测序)，根据产前超声诊断结果选择合适的外显子检测：70例检测外显子10，60例检测外显子13，10例检测外显子7和15。27例短肢引产胎儿以及65例骨骼发育正常流产或引产胎儿娩出后进行全身正侧位X线照片检查。31例短肢引产胎儿进行股骨下段骨软骨连接部组织病理学检查。 结果 一．染色体畸变组：78例短肢胎儿行脐血或羊水染色体分析，发现11/78例(14﹪)染色体异常，其中21-三体9例、18-三体1例、镶嵌体1例。11例染色体畸变胎儿产前检测FGFR3基因外显子10和13未见异常。染色体畸变短肢胎儿长骨仅轻度缩短(FL：-1.0 SDs～-4.0SDs；HL：-2.0 SDs～-4.0SDs)，而以骨外异常为主要表现。 二．体质性骨病组：67/78例(86﹪)短肢胎儿染色体正常，诊断体质性骨病，最后确诊30例(45﹪)，涉及8类11种体质性骨病：软骨发育不全8例，软骨发育低下2例，致死性发育不良Ⅰ型4例，成骨不全8例，短肋一多指综合征2例、软骨生成不全Ⅰ型、窒息性胸廓发育不良、弯腿性发育不良、脊椎干骺端发育不良、骨硬化症和局灶性股骨发育不良各1例。37例(55﹪)未明确诊断。 1．脐血FGFR3基因检测：70例短肢胎儿行产前FGFR3基因检测，检出14个阳性病例，其中8例外显子10G1 138A杂合突变，确诊软骨发育不全；4例外显子7C742T杂合突变，确诊致死性发育不良；2例外显子13C1620A杂合突变，确诊软骨发育低下。外显子15检测未见突变。 2．产前超声检查： (1)产前超声诊断软骨发育不全、软骨发育低下、致死性发育不良、成骨不全的敏感度分别为：88﹪、100﹪、100﹪、100﹪；特异度分别为78﹪、55﹪、91﹪、100﹪。 (2)就短肢(股骨长小于第5百分位数)出现孕周而言，软骨生成不全发病最早(16周)，其次是致死性发育不良(18周)，再次是软骨发育不全和软骨发育低下(24周)；就短肢严重程度而言，软骨生成不全最严重，其次是致死性发育不良、再次是软骨发育不全和软骨发育低下。 8例软骨发育不全胎儿妊娠28周后股骨长标准差评分介于-4SDs～-8SDs，相对同孕周均值的百分数介于70﹪～92﹪。7/8例(88﹪)羊水过多，2/8例(25﹪)巨颅(头围标准差评分大于2SDs)。 3例致死性发育不良胎儿妊娠18周后股骨长标准差评分小于-8SDs，相对同孕周均值的百分数介于31﹪～52﹪。4/4．例股骨弯曲，3/4例巨颅，1/4例颈后软组织增厚，1/4例羊水过多。 2例软骨发育低下胎儿妊娠24周后股骨长标准差评分介于-2SDs～-5SDs，相对同孕周均值的百分数介于86﹪～88﹪。2例巨颅，1例羊水过多。 1例软骨生成不全胎儿妊娠16周股骨长标准差评分小于-8SDs，相对同孕周均值的百分数为26﹪。 4例成骨不全Ⅱ型胎儿妊娠19周后股骨长标准差评分小于-8SDs，相对同孕周均值的百分数介于36﹪～59﹪。4/4例多发长骨弯曲成角；颅骨薄、回声明显低于正常，探头加压可见胎头变形；胸廓狭小。1/4例羊水过多。 3．胎儿娩出后X线检查： (1)正常胎儿骨干细，干骺端膨大、边缘光整，腰段椎弓根间距自上而下无明显增宽，呈“平行轨道”征。 (2)X线定性研究：6例软骨发育不全胎儿表现为长骨粗短、干骺端火焰状、边缘不光整，方形髂骨，鱼嘴状坐骨切迹。3例致死性发育不良Ⅰ型胎儿表现为长骨严重短粗、胸廓狭小、椎体扁平、椎间盘间距增宽、“电话接收器”状股骨和肱骨、干骺端边缘不光整、鱼嘴状坐骨切迹。1例软骨生成不全胎儿表现为颅盖骨和全脊柱未见骨化中心，胸廓狭小，髂骨严重发育不良，坐骨未骨化，长骨极其短粗。6例成骨不全胎儿表现为多发长骨骨折伴骨痂形成，全身骨质密度减低、皮质变薄；其中4例成骨不全Ⅱ型胎儿还可见肢体极其短小、胸廓狭小。 (3)X线定量比较研究：9例软骨发育异常胎儿(含6例软骨发育不全和3例致死性发育不良)与65例骨骼发育正常胎儿坐骨切迹角度比较，两组均数±标准差分别为67.9°±16.0°和109.0°±10.3°，P=0.000。65例骨骼发育正常、6例软骨发育不全和3例致死性发育不良三组胎儿的肱骨长/宽、股骨长/宽、第一腰椎(L1)长/高比较有统计学差异，三组胎儿肱骨和股骨有逐渐短粗的变化趋势，第一腰椎有逐渐扁平的变化趋势。 4．引产胎儿病理检查：7例软骨发育不全和3例致死性发育不良引产胎儿股骨下段骨软骨连接部软骨细胞增殖不足、无正常的栅栏状软骨细胞柱形排列。5例成骨不全引产胎儿股骨骨软骨连接部光镜下检查见骨小粱稀疏、纤细，排列紊乱；软骨细胞呈纵行的栅栏状排列。 结论 1．本研究结合产前超声，建立了通过胎儿脐血FGFR3基因检测产前诊断软骨发育不全、软骨发育低下和致死性发育不良等短肢发育异常的实验室方法。 2．胎儿短肢发育异常的确诊需要进行多学科综合评估。基因检测是确诊FGFR3基因相关性短肢发育异常的金标准；超声是产前发现短肢的重要工具，对成骨不全、致死性发育不良等短肢发育异常具有很好的诊断价值；生后X线检查对明确分型至关重要，有时甚至是唯一的确诊依据；生后组织病理学检查具有一定的辅助诊断价值。 3．正常胎儿骨骼X线特点有别于儿童与成人：胎儿骨干细、干骺端膨大，腰椎弓根间距自上而下无明显增宽，呈平行轨道形。软骨发育不全胎儿X线特点也有别于儿童与成人患者，后者的典型征象一腰段椎弓根间距呈倒八字形及腓骨长于胫骨，在胎儿期表现不明显。