第一部分颅外段椎动脉夹层的超声检查　　背景:颅外段椎动脉夹层发病率低，但它是青年人后循环脑梗死的主要原因，已经引起临床广泛关注。颅外段椎动脉夹层临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。2015年中国颈部动脉夹层诊疗指南发表，指南推荐对年轻、尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者和短暂性脑缺血患者进行颈部动脉夹层的筛查，颈部血管超声可作为筛查手段。但目前临床缺乏颈部动脉夹层的超声检查数据。在此背景下，本研究整理2013年11月到2017年7月颈部血管超声检查的数据，计算颅外段椎动脉夹层的超声检出率，并分析其年龄、性别、病变部位的分布情况。　　目的:了解椎颅外段椎动脉夹层的超声检出率及年龄、性别等分布情况。　　方法:收集2013年11月-2017年7月本院神经内科血管超声室的所有颈部血管超声检查报告数据，计算颅外段椎动脉夹层的超声检出率并统计年龄、性别等分布情况。　　结果:①颅外段椎动脉夹层的超声检出率：在2013年11月-2017年7月累计44个月期间，共有颈部血管超声受检者70709例，检出颅外段椎动脉夹层患者38例，总检出率为5.37?（38/70709），其中男性检出率3.85?（13/33731），女性检出率6.76?（25/36978），男性和女性颅外段椎动脉夹层的检出率无统计学差异（Χ2=2.775，P=0.096）。②颅外段椎动脉夹层的年龄分布：在70709例颈部动脉超声受检者中，年龄最小15岁，最大91岁，平均年龄61.46岁。38例颅外段椎动脉夹层的患者中，年龄最小为29岁，最大为85岁，平均年龄52.73士15.20岁。在不同年龄组间颅外段椎动脉夹层的检出率有统计学差异（α=0.05，P﹤0.05），其中40～49岁组的检出率显著高于50～59岁和60～69岁组（α=0.008，P﹤0.008），30～39岁组的检出率显著高于60～69岁组（α=0.008，P﹤0.008）。③颅外段椎动脉夹层的性别分布：在70709例颈部血管超声受检者中，女性共有36978人（52%）；男性共有33731人（48%）。在检出的38例颅外段椎动脉夹层患者中，女性25例（66%），男性13例（34%），各年龄组间性别分布没有统计学差异（α=0.05，P﹤0.05）。④颅外段椎动脉夹层的病变侧别及部位：38例患者中共有39支颅外段椎动脉夹层，左侧椎动脉夹层23例（61%），右侧椎动脉夹层14例（37%），双侧椎动脉夹层1例（2%）。V1段和V2段同时受累有19支（49%），单独V2段受累14支（36%），单独V1段受累5支（13%），V2段和V3段同时受累1支（2%）。　　结论：颅外段椎动脉夹层的超声检出率为5.37?，检出人群年龄多集中在30～49岁，没有性别差异。颅外段椎动脉夹层病变以左侧为主，多数情况为V1段和V2段同时受累。　　第二部分颅外段椎动脉夹层的超声表现及诊断价值　　背景:目前关于椎动脉夹层的超声研究并不少，但提及超声分型的研究很少，只有2013年Firas Al-Ali和2012年刘玉梅发表的两篇文献。本研究在以上两种分类的基础上参阅大量文献对颅外段椎动脉夹层的超声表现进行分型，并分析各型椎动脉夹层的超声诊断依据及其他影像学诊断依据，说明超声诊断颅外段椎动脉夹层中的诊断价值。　　目的:根据超声表现对颅外段椎动脉夹层进行超声分型，规范和细化颅外段椎动脉夹层的超声诊断；分析颈部血管超声与其他影像学检查方法对各型颅外段椎动脉夹层的诊断依据，说明颈部血管超声在颅外段椎动脉夹层中的诊断优势。　　方法:收集2013年11月-2017年7月本院神经内科所有经颈部血管超声检查诊断为颅外段椎动脉夹层患者的临床资料，根据超声表现将其进行超声分型，比较各型颅外段椎动脉夹层患者的年龄、性别、病变侧别、脑血管病危险因素。将超声检查结果与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查结果作一致性分析，对比颈部血管超声与DSA在颅外段动脉夹层方面的诊断价值。　　结果:在70709例颈动脉超声受检者中共38例诊断为颅外段椎动脉夹层，其中有4例临床资料不完整，最终有34例颅外段椎动脉夹层患者。根据超声表现颅外段椎动脉夹层分3种类型：壁内血肿型夹层27例，双腔型夹层1例，闭塞型夹层6例。各型椎动脉夹层患者的年龄、性别、病变侧别、脑血管危险因素没有统计学差异（P=0.647，P=1.000，P=0.640，P=1.000）。24名患者随后进行了计算机断层扫描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影成像（magnetic resonance angiography，MRA）或DSA，23名患者再次得到椎动脉夹层的诊断，1例壁内血肿型椎动脉夹层在DSA检查中因为管腔显影正常而漏诊。2例V3段椎动脉夹层在最初的超声检查中遗漏而在随后 DSA检查中得到确诊。针对壁内血肿型和双腔型动脉夹层作超声和 DSA检查的一致性分析，检验结果示 Kappa=0.75,说明在壁内血肿型夹层和双腔型动脉夹层的诊断中，颈部血管超声和 DSA诊断具有良好的一致性，即颈部血管超声与DSA价值相当。　　结论:颅外段椎动脉夹层根据发生过程和超声表现可分为4种类型，即壁内血肿型，双腔型动脉夹层，闭塞型动脉夹层和动脉瘤型夹层。其中，最多见的类型是壁内血肿型夹层，双腔型夹层及动脉瘤型夹层少见（本研究中未发现动脉瘤型夹层）。各型椎动脉夹层的一般临床特点（年龄、性别、病变部位等）没有统计学差异。与其他血管影像学检查相比，超声诊断各型动脉夹层的依据均为直接征象，诊断可靠性强，其中超声与 DSA对颅外段椎动脉夹层的诊断具有良好的一致性（Kappa=0.750）。关于闭塞性动脉夹层的诊断，超声检查更具无可比拟的优势。　　第三部分颅外段椎动脉夹层超声分型与脑卒中的相关性　　背景:颅外段椎动脉夹层的临床表现多种多样，从轻微的头痛，颈部疼痛到致死性的脑卒中症状轻重不等，也有少见的患者无症状。同样的颅外段椎动脉夹层为何临床表现有如此大的差异？我们认为这与颅外段椎动脉夹层的超声分型有一定关系,因此本研究从超声分型入手，对比不同超声分型的颅外段椎动脉夹层患者急性后循环脑梗死的发生率，进一步说明颅外段椎动脉夹层超声分型与脑卒中的相关性。　　目的:通过对比不同超声分型颅外段椎动脉夹层急性后循环脑梗死的发生率，说明超声分型与急性脑梗死的发生的相关性，为临床选择最优治疗方案提供客观参考依据。　　方法:收集2013年11月～2017年7月经颈部血管超声诊断为椎动脉夹层并行进一步影像学检查的患者26例，包括壁内血肿型夹层20例，闭塞型夹层5例，双腔型夹层1例。由于双腔型动脉夹层仅1例，不足以体现临床特征予以排除。对比分析20例壁内血肿型夹层和5例闭塞型夹层的年龄、性别、脑血管病危险因素、主要症状及急性后循环脑梗死的发生率。　　结果:20例壁内血肿型夹层患者,男7例,女13例,年龄最小为29岁，最大为85岁，平均年龄52.50±17.00岁，左侧受累15例，非特异性症状头痛，头晕，后颈部疼痛等最常见，占45%（9/20），5例发生急性后循环缺血性脑梗死；5例闭塞型夹层患者，女性3例，男性2例，年龄最小33岁，年龄最大63岁，平均年龄46.00±11.35岁，全部为左侧病变，常见的症状也是头痛，头晕，后颈部疼痛，占80%（4/5），4例发生急性后循环缺血性脑梗死。　　结论:壁内血肿型动脉夹层和闭塞型动脉夹层均以年轻人发病为主，以头痛、头晕、颈部疼痛等非特异性症状为多见，但闭塞型椎动脉夹层患者发生急性后循脑梗死的比率显著高于壁内血肿型椎动脉夹层患者（80%versus25%, P=0.040），提示不同超声分型的椎动脉夹层可能有不同的预后。