目的:运用数据挖掘方法,通过对襄阳市中医院616例原发性肝癌患者的病例资料进行回顾性研究,对病案进行分析,挖掘病案中所蕴含的病-证-治、方-证-治关系,探讨原发性肝癌患者的中医辨证分型特点及中医辨治规律;分析原发性肝癌的中医证型与年龄、性别、临床分期、既往病史、并发症、相关实验室生化指标等之间的关系,总结原发性肝癌不同中医证型的辨证用药规律和常见并发症的中医辨治规律,为临床原发性肝癌的中医辨治提供一定的参考和指导。方法:检索2008年1月~2017年12月在襄阳市中医院住院确诊的原发性肝癌患者的病案资料,按照相应的纳入标准及排除标准进行筛选后,获取符合研究需要的原发性肝癌患者原始病案。运用Access2010软件建立原发性肝癌病案的信息采集数据库,将同时符合纳入标准及排除标准的616例患者病案信息录入,逐项记录入选原发性肝癌病例的资料,包括患者的基本资料、四诊信息、临床分期、症状、体征、并发症、既往病史、相关实验室检查、住院期间中医证候诊断及中药方剂等。利用SPSS19.0统计分析软件,运用描述性分析,计数资料采用频数(构成比)进行统计描述,采用卡方检验或秩和检验进行分析。计量资料采用均数(Mean±SD)进行统计描述,多组间比较采用方差分析,方差齐时用LSD法两两比较,不齐时采用秩和检验,组间比较采用单因素方差分析,检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。各组间两两比较则使用q检验(Newrnan-KeuI s算法)。利用Weka3.6软件进行关联规则分析(采用FP-Growth算法)及贝叶斯分析,概括出具有辨证意义的体现原发性肝癌的症状和体征、舌脉,研究其组合规律和原则,归纳原发性肝癌中医证型与实验室指标、影像学征象、病理分期之间的关系。利用Weka3.6软件的关联规则分析功能,对不同证型高频药物进行关联规则分析,采用FP-growth算法,参数设定为支持度≥10%,置信度≥80%,频繁项集数设定为2,得出有临床价值的药对关联结果。利用Weka3.6软件的聚类功能,选择Simple K-Means算法,参数设定测试集为20,迭代550次,将高频药物进行聚类分析。利用Pajek2.0复杂网络分析软件,以关联规则的药对分析结果为基础计算节点连线参数,以聚类分析结果作为核心圈药物来绘制复杂网络图,总结中医治疗原发性肝癌的用药规律。结果:1原发性肝癌中医证型分布规律1.1中医证型的分布与年龄、性别的关系本研究616例原发性肝癌患者中,证型分布方面,男性以湿热蕴结型、肝郁脾虚型和肝郁气滞型较多,女性以肝郁气滞型、肝郁脾虚型和肝肾阴虚型较多;在≤40岁人群中,以肝郁气滞型(占54.76%)为主;在41~70岁人群中,以肝郁脾虚型(占25.96%)和湿热蕴结型(占24.38%)为最多;在≥71岁人群中,以肝郁脾虚型(占28.24%)为最多。1.2中医证型的分布与临床分期的关系616例原发性肝癌临床分期主要为中晚期患者,Ⅱ期以上的患者约占94%。其中Ⅰ期,以肝郁气滞型(占70.27%)最多;Ⅱ期以肝郁气滞型(占54.44%)最多,其次是肝郁脾虚型(占23.33%);Ⅲ期中,以湿热蕴结型(占30.97%)最多,其次是气滞血瘀型(占22.58%);Ⅳ期中,以肝郁脾虚型(占39.11%)和肝肾阴虚型(占22.91%)较多。1.3中医证型的分布与影像学检查的关系616例原发性肝癌患者的影像学征象表明,结节型肝癌最多见(占44.81%),其次是巨块型(占43.67%),弥漫型肝癌最少见(占11.53%)。其中,肝郁气滞型以结节型为主;肝郁脾虚型以结节型居多,其次是巨块型;湿热蕴结型和气滞血瘀型以巨块型为主;肝肾阴虚型以弥漫型最多。反映出原发性肝癌的不同中医证型与影像学征象的改变有一定的相关性。且在一定程度上能反映出原发性肝癌早期以结节型为主,晚期以弥漫型为主的发展变化趋势。在气滞血瘀型的原发性肝癌患者中,发现门静脉癌栓最多,门静脉癌栓的形成同中医气滞血瘀有密切的相关性。1.4中医证型的分布与肝功能指标的关系肝郁气滞型原发性肝癌患者AST、GGT、ALP值水平较低,肝肾阴虚型原发性肝癌患者ALT、GGT、ALP值水平较高。反映出肝郁气滞型原发性肝癌患者的肝功能损害程度较轻,湿热蕴结型和气滞血瘀型原发性肝癌患者的肝功能损害程度较重,肝肾阴虚型原发性肝癌患者的肝功能损害程度最为严重。1.5中医证型的分布与肿瘤标志物AFP、CEA的关系616例原发性肝癌患者中,CEA指标的差异性不大(P>0.05),而AFP指标在各中医证型中均升高,且不同的中医证型之间的AFP指标之间存在着一定的差异性。各证型之间比较发现,AFP表现为湿热蕴结型>气滞血瘀型>肝肾阴虚型>肝郁脾虚型>肝郁气滞型。其中,湿热蕴结型的AFP值明显高于其它证型(P<0.01),说明AFP对原发性肝癌湿热型辨证分型最为敏感。1.6中医证型的分布与PLT及凝血指标的关系原发性肝癌五种基本证型中,气滞血瘀型的PLT值、FIB值要高于其它证型,而PT、APTT、TT均数值低于其它证型(P<0.05);肝肾阴虚型的PT值高于其它证型(P<0.05);肝肾阴虚型的FIB低于肝郁气滞、湿热蕴结、气滞血瘀型,而TT值的水平则高于肝郁气滞、湿热蕴结、气滞血瘀型。肝肾阴虚型原发性肝癌患者在临床上出现消化道出血的风险大,而气滞血瘀型原发性肝癌患者发生门静脉癌栓的可能性最大。2原发性肝癌的中医辨治规律2.1原发性肝癌不同临床分期的中医辨证规律616例原发性肝癌患者中,肝郁脾虚型多见于Ⅲ期(64例)和Ⅳ期(70例);肝郁气滞型最多见于Ⅱ期(49例),其次是Ⅲ期(45例);湿热蕴结型最多见于Ⅲ期(96例),尤其以ⅢB期(39例)为主;气滞血瘀型最多见于Ⅲ期(70例),其中以ⅢB期(36例)为最多;肝肾阴虚型多见于Ⅳ期(41例),其次是Ⅲ期(35例),最具特征的是肝肾阴虚型多集中在ⅢB期~ⅣB期,并且成逐渐递增的趋势。Ⅰ期、Ⅱ期主要症状为腹部胀痛、情志抑郁等,常见的中医证型为肝郁气滞型;Ⅲ期主要症状为肝区疼痛、黄疸、水肿等,常见的中医证型为湿热蕴结型和气滞血瘀型;Ⅳ期主要症状为盗汗、腰膝酸软等,常见的中医证型为肝郁脾虚型和肝肾阴虚型。常见的典型症状体现了原发性肝癌Ⅰ期、Ⅱ期以气滞为主的病理特点;Ⅱ期以后,表现出瘀血、热毒、水湿之邪为主实证的病理特点;Ⅳ期以后表现以气血阴液不足虚证为主的病理特点。典型症状的变化则体现出了病情由实转虚的变化过程。2.2原发性肝癌不同中医证型的治疗规律2.2.1肝郁脾虚证的治疗规律治疗上着眼于治肝重脾虚,重视益气健脾,辨证施以疏肝解郁、行气化痰、止血等治法。健脾益气中药使用频率最高,其次是疏肝理气药,用药补中有行,行补相参。常用核心中药组合为:党参-茯苓-白术-薏苡仁-砂仁-柴胡、柴胡-黄芩-法半夏-党参-白术-甘草、柴胡-黄芩-法半夏-茯苓-枳壳-木香、党参-茯苓-白术-薏苡仁-柴胡-黄芩等中药疏肝健脾;如并发上消化道出血,则以柴胡-黄芩炭-茯苓-仙鹤草-三七粉-地榆炭等中药以止血。常用的方剂为小柴胡汤、小柴胡汤合香砂六君子汤。2.2.2肝郁气滞证的治疗规律治疗上重在疏肝行气解郁,疏肝行气解郁中药使用频率最高;气滞可导致血瘀,瘀血内阻而致肝区疼痛,因而理气活血止痛中药使用亦较多。肝病及脾,辨证选择益气健脾、利湿退黄等中药以提高疗效。常用核心药物组合为:柴胡-陈皮-白芍-川芎-郁金-生麦芽、柴胡-佛手-川芎-陈皮-枳壳-香附、柴胡-陈皮-枳壳-川芎-甘草-郁金、茵陈-白术-薏苡仁-佛手-灵芝等。常用的方剂为四逆散。2.2.3湿热蕴结证的治疗规律治疗上重在清热解毒、利湿退黄,给邪以出路,使邪祛而正安。配合健脾益气中药,祛邪不忘扶正。常用核心中药组合为:茵陈-栀子-大黄-虎杖-柴胡-黄芩、茵陈-栀子-大黄-赤芍-白花蛇舌草-枳实、茵陈-白术-栀子-大黄-柴胡-白芍、茵陈-白术-土茯苓-薏苡仁-灵芝-蒲公英等。常用的方剂为大柴胡汤、茵陈蒿汤、茵陈蒿汤合大柴胡汤、茵陈五苓散等。常用的方剂为大柴胡汤、茵陈蒿汤、茵陈蒿汤合大柴胡汤、茵陈五苓散等。2.2.4气滞血瘀证的治疗规律治疗上重在行气活血、逐瘀止痛,活血化瘀、行气止痛中药使用频率最高。肝藏血、主疏泄,体阴而用阳,在活血化瘀的同时,辨证选用疏肝解郁、养血柔肝中药体用同治以提高治疗的效果。常用核心中药组合为:柴胡-当归-白芍-三七粉-天花粉-三棱、柴胡-当归-天花粉-瓜蒌仁-红花-三七粉、柴胡-当归-三棱-莪术-红花-水蛭、当归-桃仁-红花-穿山甲-天花粉-柴胡等。常用的方剂为膈下逐瘀汤。2.2.5肝肾阴虚证的治疗规律治疗上重在滋补肝肾之阴,配合健脾行气中药使其补而不滞。常用核心中药组合为:生地-北沙参-枸杞子-川楝子-龟板-鳖甲、生地-熟地-北沙参-麦冬-党参-大腹皮、生地-北沙参-麦冬-枸杞子-川楝子-丹皮、石菖蒲-茯苓-天麻-生地-北沙参-麦冬等。常用的方剂为一贯煎。2.3原发性肝癌常见并发症的中医辨治规律癌性发热经常表现为典型六经症状,临床根据六经辨证灵活运用《伤寒杂病论》经方治疗癌性发热效果显著;以六经辨证为主,结合八纲辨证、病因辨证治疗原发性肝癌黄疸,可起执简驭繁之效;以脏腑辨证为主,结合病因辨证,分阶段治疗癌性腹水,可有效控制腹水,减轻患者的痛苦;以脏腑经络辨证为依据,联系病因病机等综合分析,多种辨治方法合用,治疗癌性疼痛疗效满意;以中医卫气营血辨证为主,辨病与辨证相结合治疗肝性脑病,可更好地提高患者治愈好转率及改善生存质量。结论:1.原发性肝癌肝郁气滞型患者多见于40岁以下人群,女性多于男性,临床分期多属于Ⅰ期或Ⅱ期,患者的肝功能及凝血功能相对较好,影像学征象以结节型为主。中医辨治上重在疏肝行气解郁,常用的方剂为四逆散。常用抗肿瘤的中药有八月札、半边莲、山慈菇、荔枝核、绿萼梅等。2.原发性肝癌肝郁脾虚型多见于Ⅳ期,患者凝血功能较差,出现上消化道出血的风险较大,影像学征象以结节型和巨块型居多;中医辨治上着眼于治肝重脾虚,重视益气健脾,常用的方剂为小柴胡汤、小柴胡汤合香砂六君子汤。常用的抗肿瘤中药有红景天、灵芝、白英、西洋参、人参等。3.原发性肝癌湿热蕴结型多见于Ⅲ期,患者肝功能较差,易出现黄疸、腹水等并发症,肿瘤标志物AFP值明显升高,影像学征象以巨块型为主。中医辨治上重在清热解毒、利湿退黄,常用的方剂为大柴胡汤、茵陈蒿汤、茵陈蒿汤合大柴胡汤、茵陈五苓散等。常用抗肿瘤的中药有虎杖、余甘子、肿节风、白花蛇舌草、山慈菇、石上柏、地耳草、土茯苓、白英、石见穿、叶下珠、蒲公英等。4.原发性肝癌气滞血瘀型患者多见于Ⅲ期,患者PLT高,血液呈高凝状态,门静脉癌栓多见,影像学征象以巨块型为主。中医辨治上重在行气活血、逐瘀止痛,常用的方剂为膈下逐瘀汤。常用抗肿瘤的中药有土鳖虫、鳖甲、穿山甲、山慈菇、石见穿、生牡蛎等。5.原发性肝癌肝肾阴虚型患者多见于Ⅳ期,影像学征象以弥漫型为主,患者肝功能及凝血功能明显异常,易出现肝性脑病及上消化道出血等并发症,预后差。中医辨治上重在滋补肝肾之阴,常用的方剂为一贯煎。常用抗肿瘤的中药有龟板、鳖甲、煅牡蛎等。