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背景普通胃肠镜检查常常让患者难以耐受,因而更多患者选择无痛下行胃肠镜检查。丙泊酚是无痛消化内镜检查最为常用的镇静药。然而,单独应用丙泊酚或联合小剂量阿片类药物的情况下,围麻醉期心肺不良事件发生率仍较高。依托咪酯也是麻醉诱导的常用药物之一,最明显的优势就在于其对循环与呼吸抑制小。但是依托咪酯在麻醉诱导时也存在不良反应,对患者影响较大的就是肌阵挛。已有研究表明阿片类药物是减少甚至消除肌阵挛发生的最有效方法。纳布啡作为新型的阿片类受体激动-拮抗剂,研究证实在具有镇痛效应同时,其抑制自主呼吸的风险较传统阿片类药物显著降低。目前在无痛胃肠镜检查中尚缺乏对纳布啡-依托咪酯二者联合应用的效果评价。目的本研究分两部分,第一部分为不同剂量纳布啡联合依托咪酯对无痛胃肠镜检查麻醉效果的观察,探索纳布啡在无痛胃肠镜中联合依托咪酯情况下的合适剂量。第二部分研究在第一部分基础上,探索分别静脉应用小剂量东莨菪碱、帕洛诺司琼以及二者联合用药对无痛胃肠镜使用纳布啡-依托咪酯麻醉后恶心呕吐的预防效果。方法第一部分:选取2018.4-2018.10,于我院接受无痛胃肠镜检查患者320例,年龄18-65岁,患者体重指数(body mass index,BMI)18.5-30 kg/m~2,美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologist,ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级。随机分为以下四组:0.04 mg/kg(A组),0.06 mg/kg(B组),0.08 mg/kg(C组),0.1mg/kg(D组)。各组在静脉注射完纳布啡5 min后,再静脉推注依托咪酯(1 ml/5s),检查过程中根据需要单次追加20-30 mg丙泊酚。观察各组受试者在完成依托咪酯注射即刻起2 min内肌阵挛的发生情况,并予以记录。记录胃镜置入时及5min内呛咳、体动情况,肠镜过脾曲及肝曲时行为疼痛改良评分(behavioral pain scale score for non-intubated,BPS-NI)评分。记录检查时间、苏醒时间、出室时间、依托咪酯诱导剂量以及丙泊酚追加剂量。记录四组麻醉中心肺不良事件、苏醒后不良反应。第二部分:该部分为前瞻性随机对照双盲试验,选择2018.10-2019.02间于我院消化内镜中心行无痛胃肠镜检查患者456例,随机纳入东莨菪碱组(S组)、帕洛诺司琼组(P组)、联合用药组(PS组)及对照组(C组)。根据所纳入的组别,诱导前30 min静脉给予3 ml(0.075 mg)帕洛诺司琼或3 ml生理盐水,诱导前3 min给予1 ml(0.1 mg)东莨菪碱或生理盐水1 ml。观察恢复室中(postanesthesia care unit,PACU)以及出室后0-8 h、8-24 h、0-24 h、24-48 h恶心呕吐的发生率,出院后恶心呕吐(postdischarge nausea and vomiting,PDNV)强度,抗吐药物使用情况。比较各组患者依托咪酯诱导剂量、丙泊酚追加剂量、主观满意度评分、头晕时间、嗜睡时间、麻醉过程中心肺不良事件发生率及苏醒后不良反应。结果第一部分:各组在检查时间、苏醒时间、出室时间、依托咪酯用量、丙泊酚用量比较上,差异均无统计学意义(p>0.05)。各组之间在心肺不良事件发生率也无统计学差异(p>0.05)。D组的肌阵挛发生率最低,与A和B组相比有显著统计学差异(p<0.05)。C组的肌阵挛发生率也较A组低(p<0.05)。D组在胃镜置入时及5 min内呛咳、体动发生率及呛咳强度等级上均明显低于A组(p<0.05)。D组在肠镜过肝曲时BPS-NI评分>5分的事件发生率最低。但是苏醒后发生恶心与呕吐情况,C与D组均显著高于A组。第二部分:出室后0-8 h恶心、呕吐以及PDNV发生率PS组最低,较P和C组有显著差异(p<0.001)。S组恶心、呕吐及PDNV发生率也均较C组低(p<0.05)。在PDNV发生率上S组较P组低。从0-24 h观察时间段来看,PS组在各方面的发生率都显著低于其他三组。S组该观察时段内各方面发生率也较C组低,但只在恶心的发生率上低于P组。各组在PACU中及离开恢复室起24-48 h恶心、呕吐及PDNV差异均无统计学意义(p>0.05)。PS组受试者对消化内镜检查过程的满意度评价显著高于其他三组(p<0.001),且嗜睡时间、头晕时间最短,较C组有显著统计学差异(p<0.001),其中头晕时间较P组相比也显著缩短(p<0.001)。S组与C组相比,头晕及嗜睡时间也明显缩短(p<0.05),其中头晕时间较P组也减少(p<0.05)。恶心呕吐VAS评分方面,PS组最低,PS与S组较其他两组显著降低。麻醉中心肺不良件及苏醒后抗胆碱不良反应各组间均无差异(p>0.05)。P和C组在所有时间段内,各个方面发生率均无差异。结论1.麻醉诱导前5 min静注0.1 mg/kg纳布啡用于无痛胃肠镜检查的临床效果最佳,但是需考虑伍用预防恶心呕吐的药物。2.麻醉诱导前静注0.1 mg东莨菪碱可降低纳布啡联合依托咪酯麻醉后恶心呕吐发生率,但是联合帕洛诺司琼时效果更佳。3.单用0.075 mg帕洛诺司琼对预防纳布啡-依托咪酯麻醉后恶心呕吐效果不佳。