研究背景腕舟骨骨折是骨科临床中常见的骨折之一,约占全身骨折的2%～7%,占腕骨骨折的51%-90%。最近美国的一项研究发现,舟骨骨折的平均年龄在25-35岁,以男性常见,而最容易引起舟骨骨折的运动是篮球,自行车和滑板。在Roent gen(1895年)发现X线之前,CaUender(1866)和Destor(1889)就已经先后描述过舟骨骨折。他们发现这种骨折多见于青壮年,儿童和老人少见。Codman(1905)及Destot(1921)又先后讨论了舟骨骨折的诊断和治疗方面的问题。之后,人们开始逐渐认识到这种骨折的特点。舟骨骨折受伤机制大多为手掌张开着地时,腕关节过度伸展及轻度桡偏所至。当腕关节向桡侧倾斜时,腰部外侧面与桡骨茎突相接触,因此,摔倒时如果腕背伸着地,很易造成舟骨腰部骨折。舟骨表面约80%为关节软骨覆盖,主要是由桡动脉的分支在舟骨远端进入舟骨供血。因为舟骨的近端结构几乎均为软骨覆盖,而没有直接的血液来源,仅由桡舟月韧带提供少量的血供。因此当舟骨近端或者腰部骨折时,很容易发导致骨不连、延迟愈合、缺血性坏死及后期的创伤性关节炎,故正确的诊断和治疗尤为重要。尽管人们对舟骨骨折的认识有着近100年的经验和众多的文献报道,然而许多方面仍存在着争议,尤其是在治疗方面。对于移位性舟骨骨折都需要手术,对此几乎少有争议。但是对于无移位和轻度移位舟骨骨折的治疗仍然有争议,目前主要的治疗方法有手术治疗如切开复位内固定和经皮螺钉内固定及保守的石膏固定。对于成人急性无移位或者轻度移位舟骨骨折,传统上石膏固定是主要的治疗方法并可以获得85%-95%骨愈合率,但也有文献报道石膏固定的主要缺点是长期制动会引起腕关节僵硬、握持力下降及患者返工时间延长。因此目前有一些文献建议应该手术治疗,并认为手术治疗可以避免这些不利因素,并导致手术治疗较前明显增加。国外Adolfsson、Saeden、Bond等在2001年开始分别报道了比较手术与非手术治疗无移位性舟骨骨折的随机对照试验,后来陆续有学者报道关于这方面的RCT,但是由于相关RCT的研究结果不太一致,加之纳入病例数少且分散,难以实施大样本多中心试验。因此对比较手术与非手术治疗急性无移位或轻度移位舟骨骨折的RCT进行系统评价很有必要。另外,目前对于急性舟骨骨折的保守治疗,在石膏的类型和固定的位置等方面仍存在争议。有学者认为舟骨骨折多是因为手掌着地腕背伸位造成的,所以固定应为逆损伤机制,采用掌屈位固定并有学者认为腕关节处掌屈位时更有利于骨折块的复位和稳定,掌屈位固定的愈合率要高于背伸。但也有学者提出,腕关节的掌屈位固定明显地影响了固定后腕关节的背伸活动。同时,有学者认为长臂的石膏可以限制前臂旋转时掌侧桡腕韧带对舟骨的牵拉,减少骨折不愈合率。但也有学者认为短臂石膏已经足够了。仅仅是对不稳定的骨折、近端1／3的骨折等特殊类型骨折,才采用长臂石膏托固定6周,并可在6周后改用短臂石膏托固定。因此,本文对急性无移位或轻度移位舟骨骨折手术与非手术治疗的临床疗效及对急性舟骨骨折保守治疗的临床疗效进行系统评价及Meta分析,以期对临床选择治疗方案提供循证依据。本研究检索出2011年10月以前与本研究相关的随机对照试验,以评价手术与非手术治疗成人急性无移位或者轻度移位舟骨骨折的疗效,评价指标包括骨不连发生率、重返工作时间、骨折愈合时间、手握力、腕关节掌屈和背伸角度、DASH评分和PRWE评分,舟大多角骨关节、桡腕关节骨性关节炎发病率,及评价急性舟骨骨折不同类型石膏固定的治疗效果,为临床更好的治疗舟骨骨折提供证据。目的1、系统评价手术与非手术治疗成人急性无移位性或者轻度移位性舟骨骨折的临床疗效,为临床采用最佳的治疗方法提供依据。2、系统评价急性舟骨骨折不同类型石膏固定的临床疗效。材料与方法1.根据不同按PICO程式(Participant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相应的详细的纳入与排除标准(包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量),同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型为随机对照试验(Randomized ControlledTrials, RCTs)或半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)。2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据摩、中国期刊全文数据库和维普全文数据库,手工检索相关文献的参考文献及《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤杂志》等4种中文主要骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs或Quasi. RCTs研究文献。3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。4.在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取,采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。结果一、检索结果按检索策略及资料收集方法,对于比较手术与非手术治疗成人急性无移位性或者轻度移位性舟骨骨折检索到相关文献519篇,通过阅读标题、摘要初步筛选出其中38篇。再进一步阅读全文,最终纳入9个RCT研究,共559例,均为外文文献且全文形式发表。对于比较急性舟骨骨折不同类型石膏固定的治疗效果,检索到相关文献103篇,通过阅读标题和摘要初步筛选出15篇。再进一步阅读全文,最终纳入5个RCT研究,共676例,均以全文形式发表。二、Meta分析结果1、手术与非手术治疗成人急性无移位或者轻度移位舟骨骨折的比较1.1骨不连发生率共纳入7个研究,纳入383例,其中手术治疗189例,非手术治疗194例。异质性检验结果(12=0,P=0.48),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后骨不连发生率的差异无统计学意义[RR=0.60,95%CI(0.22,1.66),P=0.33],表明手术治疗与非手术治疗后的骨不连发生率无差异。敏感性分析显示,排除2个低质量研究后对结果影响不大[RR=0.45,95%CI(0.12,1.66),P=0.23]。说明该项指标Meta分析的稳定性较好。1.2重返工作时间共纳入4个研究,共165例患者,其中手术治疗82例,非手术治疗84例。异质性检验结果(12=92%,P<0.00001),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后重返工作时间的差异有统计学意义[SMD=-2.06,95%CI(-3.46,-0.67),P=0.004],表明手术治疗比非手术治疗重返工作时间短。1.3骨折愈合时间共纳入2个研究,共69例患者,其中手术治疗32例,非手术治疗37例。异质性检验结果(12=84%,P=0.01),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后骨折愈合时间的差异有统计学意义[SMD=-5.88,95%CI(-9.23,-2.54),P=0.0006],表明手术治疗比非手术治疗骨折愈合时间短。1.4手握力共纳入3个研究,共纳入143例,其中手术治疗72例,非手术治疗71例。异质性检验结果(12=78%,P=0.01),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后手握力的差异无统计学意义[WMD=1.44,95%CI(-3.78,6.66),P=0.59],表明手术治疗与非手术治疗后的手握力无差异。1.5腕关节掌屈和背伸角度共纳入2个研究,纳入119例,其中手术治疗61例,非手术治疗58例。异质性检验结果(I2=0,P=0.40；I2=0,P=0.74),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后掌屈和背伸角度的差异无统计学意义[WMD=-3.09,95%CI(-7.22,1.04),P=0.14；WMD=-2.51,95%CI(-5.46,0.43),P=0.09],表明手术治疗与非手术治疗后的掌屈和背伸角度无差异。1.6DASH评分共纳入2个研究,共纳入119例,其中手术治疗61例,非手术治疗58例。异质性检验结果(12=79%,P=0.03),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后DASH评分的差异无统计学意义[WMD=-4.66,95%CI(-12.47,3.15),P=0.24],表明手术治疗与非手术治疗后的DASH评分无差异。1.7PRWE评分共纳入2个研究,共纳入146例,其中手术治疗75例,非手术治疗71例。异质性检验结果(I2=0,P=0.69),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后PRWE评分的差异无统计学意义[WMD=-0.53,95%CI(-3.81,2.75),P=0.75],表明手术治疗与非手术治疗后的PRWE评分无差异。1.8骨性关节炎(舟大多角骨关节、桡腕关节)发病率共纳入2个研究,共纳入113例,其中手术治疗63例,非手术治疗50例。异质性检验结果(I2=40%,P=0.20；I2=0,P=0.70),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两种方法治疗后舟大多角骨关节骨性关节炎发病率有统计学意义[RR=3.72,95%CI (1.61,8.63),P=0.002],表明手术治疗比非手术治疗舟大多角骨关节骨性关节炎的发病率增高。而桡腕关节骨性关节炎发病率无统计学意义[RR=I.41,95%CI(0.67,2.69),P=0.36],表明手术治疗与非手术治疗后的桡腕关节骨性关节炎发病率无差异。2、急性舟骨骨折不同类型石膏固定的治疗效果掌屈20°位的石膏固定会影响固定以后腕关节的背伸活动,而其他各种类型的石膏固定在骨不连发生率、抓力、缺血坏死、石膏固定时间、疼痛方面均未见明显差异。结论1、对于成人急性无移位或者轻度移位舟骨骨折,与非手术治疗相比,手术的患者可以更早的返回工作岗位和骨折愈合更快，但是舟大多角骨关节骨性关节炎发病率增高。可以对想早期恢复功能和工作的患者予与手术治疗,但也需要告知患者手术的利弊。2、对于成人急性无移位或者轻度移位舟骨骨折,与非手术治疗相比,其他指标如骨不连发生率、手握力、腕关节掌屈和背伸角度、DASH评分和]PRWE评分、桡腕关节骨性关节炎发病率无差异。3、对于急性舟骨骨折,掌屈20°位的石膏固定会影响固定以后腕关节的背伸活动,而其他各种类型的石膏固定在骨不连发生率、抓力、缺血坏死、石膏固定时间、疼痛方面均未见明显差异。4、今后还需要进一步开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验,特别是进行大样本的多中心随机对照试验以增加证据的强度。