第一部分儿童ALL HD-MTX治疗不良反应的研究目的：探讨在儿童ALL治疗中,HD-MTX方案治疗的特点以及各种不良反应、临床表现之间的关系,为安全有效的治疗提供有益的思路。方法：查阅并整理151例儿童ALL的病例资料,根据危险度分层和不良反应的程度进行分组,比较各临床特征之间差别,并对相关性进行统计学分析。结果：本研究的病例根据CCLG2008方案中危险度标准进行分组,为SR, IR、HR组。根据不良反应的程度,分为轻度不良反应,中度不良反应和重度不良反应组。并对各组内、组间比较数据进行统计和比较分析。(1)骨髓抑制发生率的比较：SR组骨髓抑制发生率和IR组骨髓抑制发生率比较,x~2=12.716,p=0.003<0.05,差异有统计学意义；SR组骨髓抑制发生率和HR组骨髓抑制发生率比较,x~2=15.840,p=0.002<0.05,差异有统计学意义；IR组骨髓抑制发生率和HR组骨髓抑制发生率比较,x~2=-13.746,p=0.003<0.05,差异有统计学意义。(2)肝功能损伤发生率比较：SR组肝功能损伤发生率和IR组肝功能损伤发生率比较,x~2=8.727,p=0.004<0.05,差异有统计学意义；SR组肝功能损伤发生率和HR组肝功能损伤发生率比较, x~2=7.349,p=0.003<0.05,差异有统计学意义；IR组肝功能损伤发生率和HR组肝功能损伤发生率比较,x~2=3.006,p=0.240>0.05,差异无统计学意义。(3)粘膜炎发生率比较：SR组粘膜炎发生率和IR组粘膜炎发生率比较,x~2=9.705,p=0.003<0.05,差异有统计学意义；SR组粘膜炎发生率和HR组粘膜炎发生率比较,χ2=19.371,p=0.001<0.05,差异有统计学意义；IR组粘膜炎发生率和HR组粘膜炎发生率比较,x~2=6.508,p=0.021<0.05,差异有统计学意义。(4)恶心呕吐症状的发生率比较：SR组恶心呕吐发生率和IR组恶心呕吐发生率比较, x~2=19.816,p=0.001<0.05,差异有统计学意义；SR组恶心呕吐发生率和HR组恶心呕吐发生率比较,x~2=8.260,p=0.004<0.05,差异有统计学意义；IR组恶心呕吐发生率和HR组恶心呕吐发生率比较, x~2=5.497,p=0.026<0.05,差异有统计学意义。(5)48h血药浓度<0.5 μ mol/L,发生不良反应情况：骨髓抑制85例,占总样本的56.29%,肝功能损伤82例,占54.30%,粘膜炎13例,占16.10%,恶心呕吐等消化道症状8例,占5.30%。不良反应表现延迟出现。(6)SR、IR、HR组内4种不良反应率比较,都存在差异。结论：(1)骨髓抑制情况：MTX给药剂量不同时骨髓抑制发生率不同,SR.IR.HR组发生率分别是17.31％.57.83％.100%,5g/m2MTX的骨髓抑制程度较2g/m2严重,故MTX所致骨髓抑制存在剂量依赖性；而在MTX给药剂量相同时,SR和IR组发生率同样出现不同,原因是疾病严重程度和MTX代谢的个体差异。(2)肝功能损伤情况：相同剂量给药所致肝功能损伤情况相似,而加大剂量是肝功能损伤发生率升高。3)粘膜炎发生情况：粘膜炎因剂量的加大而发生率升高。(4)恶心呕吐发生情况：发生率因剂量的加大而增多。但HR组低于IR组,是因为HR组患儿因化疗强烈,更加注意提前应用止吐药物,造成恶心呕吐发生率反倒较IR组偏低,表明,有效的止吐保护可以降低恶心呕吐发生率,有利于治疗的进行。(5)MTX血药浓度在第48h时达到<0.5μmol/L,虽然血药浓度已降至安全范围以内,仍有部分患儿开始出现不良反应,SR组不良反应发生率、IR组不良反应发生率、HR组不良反应发生率之间不存在差异,同MTX剂量无关,而全部患儿均无肾功能的下降,故推断应该为MTX代谢延迟所致。因此,血药浓度监测周期应该延长,延长的时间是多少,需要在实践工作中继续探索。(6)通过对比SR组、IR组、HR组各组组内的不同程度不良反应发生率,可知不良反应的严重程度不单单同MTX剂量有关,存在个体差异,同MTX代谢存在相关性。因此,有必要进一步寻找更深层次的造成个体差异的原因。第二部分CYP3A4基因单核苷酸多态性同儿童ALLHD-MTX治疗不良反应的相关性研究目的：研究HD-MTX治疗ALL患儿CYP3A4基因的SNP位点,并探讨不同的SNP位点同HD-MTX治疗不良反应的关系,从而发现保护性的SNP位点,并探讨影响不良反应的可能机制,为临床工作提高有益的帮助。方法：(1)采集符合要求的ALL患儿外周血标本,获得其中的白细胞,分离其核酸物质,获得DNA溶液；(2)查阅文献,找到CYP3A4*4.*5、*6、*18、*19的突变点,合理设计引物,通过PCR得到包含各个SNP位点的核苷酸片段,测序,统计SNP发生频率；3)统计分析SNP位点同不良反应之间的关系,探讨SNP位点对CYP3A4酶的作用。结果：(1)同正常人群的比较,本组ALL患儿CYP3A4*4.*5. *6.*19的发生率存在差异(p<0.05),CYP3A4*5的发生率升高,而CYP3A4*4.*6.*19的发生率降低。CYP3A4*18的发生率相同(p>0.05)。(2)在发生轻度不良反应的患儿中,CYP3A4*5的发生率是0.66%,CYP3A4*18的发生率是2.65%,二者的发生率进行比较,差异无统计学意义(#=1.79,p>0.05)。中度不良反应中的发生率都是1%,无差别。在发生重度不良反应的患儿中,CYP3A4*5发生率为4.64%,没有CYP3A4*18出现。(3)在CYP3A4*5基因型的患儿中,MTX血药浓度在第48h达到<0.5μmol/L,出现不良反应患儿的比例是5.30%,没有出现不良反应的患儿为0.66%,χ2=3.969,p<0.05,差异有统计学意义。而CYP3A4*18基因型患儿比较,出现和未出现不良反应患儿的比例的差异不存在统计学意义(χ2=6.72,p<0.05)；结论：以上研究表明,CYP3A4*5和CYP3A4*18在轻度不良反应患儿中的发生率无差别,而在重度不良反应中的患儿中间发生CYP3A4*5比CYP3A4*18多,CYP3A4*5基因型的患儿存在MTX代谢延迟现象。CYP3A4*5在不良反应严重和延迟出现的病例中表达较多,此突变的发生,最终导致CYP3A4酶活性降低,从而影响了机体对MTX的代谢。CYP3A4*18则相反,使酶活性升高。第三部分大HD-MTX治疗模型的CYP3A4酶的实验研究目的：建立大鼠HD-MTX治疗模型,观察检测不良反应发生情况,获得肝脏CYP3A4酶表达情况,从而获得CYP3A4酶表同不良反应之间的关系。并探讨在此过程中可能存在的机制。方法：(1)建立大鼠HD-MTX治疗模型,观察一般状态、粘膜损伤情况,并检测肝功能、血常规指标；(2)制定合理的不良反应分级评分；(3)获取给药后第7天大鼠肝脏,western blot方法检测大鼠CYP3A4酶表达量水平,CYP3A4酶和β-Actin的净光密度值的比值表不。结果：(1)实验组和对照组的净光密度值的比值分别是0.60±0.33、0.57±0.32,t=2.929,p=0.007<0.05,差异无统计学意义,两组肝脏CYP3A4酶的表达量无差别。(2)大鼠的肝功能损伤：实验组轻度损伤、中度损伤、重度损伤分别为7、4、3例,对照组轻度损伤、中度损伤、重度度损伤分别为1、0、3例,两组不同程度损伤发生率比较,两组的差异有统计学意义(p>0.05)。实验组轻、中、重度损伤的净光密度值的比值分别是0.61±0.44、0.58±0.37、0.41±0.46,轻度损伤组和中度损伤组比较,t=0.429,p=0.636>0.05,差异无统计学意义,两组肝脏CYP3A4酶的表达量无差别。轻度损伤组和重度损伤组进行比较,t=-2.601,p=0.017<0.05,差异存在计学意义,轻度组CYP3A4酶的表达量高于重度损伤组。中度损伤组和重度损伤组比较,t=-2.734,p=0.013<0.05,差异有统计学意义,中度组CYP3A4酶的表达量高于重度组。(3)骨髓抑制：实验组中的轻度骨髓抑制、中度骨髓抑制、重度骨髓抑制分别为4、3、7例,对照组中的轻度骨髓抑制、中度骨髓抑制、重度骨髓抑制分别为1、0、0例,两组不同程度骨髓抑制发生率比较均p<0.05,差异有统计学意义。实验组轻、中、重度骨髓抑制的净光密度值的比值分别是0.60±0.39、0.62±0.41、0.50±0.43,轻度骨髓抑制和中度骨髓抑制发生率比较,差异无统计学意义(t=-1.004,p=0.297>0.05),两组肝脏CYP3A4酶的表达量无差别。轻度和重度骨髓抑制发生率比较,差异有统计学意义(t=-2.573,p=0.034<0.05),所以轻度骨髓抑制组的CYP3A4酶的表达量高于重度骨髓抑制组。中度和重度骨髓抑制组进行比较,(t=6.170,p=0.006<0.05,差异有统计学意义,中度骨髓抑制组CYP3A4酶的表达量高于重度组。(4)粘膜损伤：第4天时出现粘膜损伤实情况验组和对照组比较,差异有统计学意义(χ2=14.748,p=0.0031<0.05),实验组第7天粘膜损伤情况和对照组第7天粘膜损伤发生率比较,差异有统计学意义(χ2=21.105,p=0.0017<0.05)。第7天,实验组轻度粘膜损伤、中度粘膜损伤、重度粘膜损伤分别为6、5、3例,对照组分别为0例,两组比较差异有统计学意义(p<0.05)。轻度度粘膜损伤、中度度粘膜损伤、重度粘膜损伤的净光密度值的比值分别是0.57±0.38、0.56±0.31、0.60±0.26,之间互相比较,全部p>0.05,差异有统计学意义。粘膜损伤程度同CYP3A4酶表达量无关。结论：(1)大鼠HD-MTX模型建立成功。(2)实验组和对照组的净光密度值的比值差异无统计学意义,实验组总体肝脏CYP3A4酶的表达量和对照组相同,化疗药物没有影响CYP3A4酶的表达。(3)实验组肝功能损伤、骨髓抑制、粘膜损伤的发生明显高于对照组。CYP3A4酶的表达量越低,肝功能损伤、骨髓抑制越重。粘膜损伤的严重程度同CYP3A4酶的表达无相关性。(4)MTX的代谢同CYP3A4酶的表达量具有相关性,CYP3A4酶参与MTX代谢,CYP3A4酶含量下降可以导致MTX代谢。肝脏内CYP3A4酶的含量同骨髓造血微环境以及皮肤组织的含量存在差别,是不同类型不良反应同CYP3A4酶表达量相关性存在差别的原因。