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背景与目的急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是急性冠脉综合征的严重类型,起病凶险,可占急性心肌梗死患者总数的25%～40%,院内死亡率较高。如何提高STEMI患者的救治成功率,改善患者预后,是我国医疗卫生系统面临的重要临床问题。实现早期、有效的血运重建是STEMI最为关键的治疗目标,直接经皮冠状动脉介入诊疗（primary percutaneous coronary intervention,PPCI）是目前指南推荐的重要血运重建策略。再灌注时间（自症状发作至导丝通过罪犯血管的时间）是影响接受PPCI治疗的STEMI患者预后的重要因素。紧急医疗服务（emergency medical services,EMS）在STEMI患者的救治过程中发挥重要作用,对患者的及时识别、早期救治、科学转运及高效利用绿色通道都有极大价值。目前公众对EMS的价值认识不足,部分对EMS的认识停留在转运价值而自行就诊,也有部分因私家车能够及时送达而自行就诊。EMS送诊和自行就诊对STEMI患者再灌注时间、短期预后的影响仍缺乏研究。本研究拟通过收集接受PPCI的STEMI患者的相关临床数据,探讨就诊方式对STEMI患者再灌注时间、院内结局的影响,探索再灌注延迟的相关影响因素。资料与方法自2018年1月至2020年3月,前瞻性、连续性纳入于山东省某三级综合性医院急诊医学科就诊,且接受PPCI的院外急性ST段抬高型心肌梗死患者,按照症状发作后是否选用紧急医疗服务,将患者分为自行就诊组和救护车送诊组。观察患者再灌注时间（自症状发作至PCI导丝通过罪犯血管的时间）、院前延迟时间（自症状发作至到达医院的时间）、症状发作至首次医疗接触（first medical contact,FMC）时间、门球时间及院内心血管不良事件（全因死亡、再发心肌梗死、心源性休克、非计划再次血运重建等）。收集患者临床资料包括:是否使用紧急医疗服务,性别,民族,婚姻状况,职业,文化程度,医疗付费方式,体重指数（body mass index,BMI）,吸烟史,饮酒史及既往病史,到院时间,症状发作时间,症状发作地点,FMC时间,首诊医院,院前心血管不良事件,心功能Killip分级,到达导管室的时间,PCI导丝通过罪犯血管的时间,罪犯血管位置,术前TIMI血流分级等。计数资料使用频数（百分比）表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示,两组间比较采用秩和检验。再灌注时间延长的危险因素分析采用Logistic多因素回归分析,计算比值比（oddsratio,OR）及95%置信区间。P值<0.05计为差异具有统计学意义。结果1.基线资料:本研究共纳入接受PPCI的院外急性ST段抬高型心肌梗死患者292例,自行就诊组（n=174）与救护车送诊组（n=118）相比,年龄、性别、民族、BMI、发病地点、发病季节、婚姻状况、职业分布、文化程度、医疗付费方式及外院首诊比例均无统计学差异。两组患者术前心功能分级（Killip分级）、罪犯血管位置分布、术前TIMI血流情况无显著差异。救护车送诊组正在吸烟的患者多于自行就诊组（50.85%vs.35.63%,P=0.010）。2.再灌注时间及相关延迟时间:纳入患者总体再灌注时间中位数（四分位数）为313（214,560）min,救护车送诊组中位再灌注时间（四分位数）为233（175,370）min,自行就诊组为383（260,630）min,救护车送诊组中位再灌注时间较自行就诊组显著缩短（P<0.001）。与自行就诊患者相比,救护车送诊组患者的院前延迟时间缩短（P<0.001）,症状至FMC时间缩短（P<0.001）,门球时间缩短（P<0.001）。3.再灌注时间延长的相关因素分析:以300min为界值,将所有患者划分为再灌注时间大于300min（153例）和小于等于300min（139例）两组。单因素分析纳入因素包括:是否使用EMS、年龄、性别、民族、BMI、发病地点、发病季节、婚姻状况、职业、文化程度、医疗付费方式、首诊医院是否为外院、既往史、术前心功能分级（Killip分级）、罪犯血管位置及罪犯血管术前TIMI血流。除是否使用EMS对患者再灌注时间延长有显著影响（救护车送诊vs.自行就诊,未矫正OR=0.24,95%CI:0.15～0.40,P<0.001）以外,外院首诊患者再灌注时间延长的风险增加（未矫正OR=1.77,95%CI:1.11～2.82,P=0.017）,其他因素对再灌注时间延长无明显影响。在多因素分析中,救护车送诊是缩短再灌注时间的独立保护因素（OR=0.24,95%CI:0.14～0.41,P<0.001）,其他因素均非独立影响因素。4.院内不良心血管事件发生率:救护车送诊组与自行就诊组患者的院内全因死亡（5.93%vs.1.72%,P=0.096）、院内急性心衰发作（13.56%vs.8.62%,P=0.179）、院内心源性休克（11.02%vs.5.75%,P=0.101）、院内再发心肌梗死（0.85%vs.0.00%,P=0.404）及非计划再次血运重建（0.85%vs.0.00%,P=0.404）发生率均无统计学差异。5.非外院转诊患者临床结局:对于未经外院转诊的患者,按照是否使用紧急医疗服务将患者分为自行直接就诊组（n=92）和救护车直接送诊组（n=69）。与自行直接就诊组患者相比,救护车直接送诊组患者中位再灌注时间明显缩短（210min vs.368min,P<0.001）,中位院前延迟时间明显缩短（90min vs.179min,P=0.001）,中位门球时间明显缩短（98minvs.125min,P<0.001）,症状至FMC中位时间明显缩短（55min vs.181min,P<0.001）。救护车直接送诊组再灌注时间>300min的患者比例显著减少（23.19%vs.63.04%,P<0.001）,门球时间>90min的患者比例明显降低（59.42%vs.84.78%,P<0.001）。救护车送诊组全因死亡事件率高于自行就诊组,但无统计学差异（2.90%vs.0.00%,P=0.100）。结论对于急性ST段抬高型心肌梗死患者,选择紧急医疗服务可显著缩短再灌注时间,缩短院前延迟时间,缩短门球时间,减少症状发作至FMC的时间。使用紧急医疗服务是缩短再灌注时间的独立保护因素,可减少STEMI患者再灌注延迟的发生率。